透明質(zhì)酸鈉預防人工流產(chǎn)術后宮腔粘連的療效觀察

胡鳳英 呂玲* 趙陽春 周先韋 李東勝 盛少琴

宮腔粘連（IUA）又稱Asherman綜合征，指宮腔、子宮峽部、子宮頸管因手術操作或放射線、感染等原因造成子宮內(nèi)膜受創(chuàng)傷所致的腔壁粘連［1］。宮腔粘連的主要誘發(fā)因素為刮宮術［2］，常發(fā)生在宮腔操作之后，也是人工流產(chǎn)的常見并發(fā)癥［3-4］。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，約15% ～20%的妊娠以流產(chǎn)結束［5］，宮腔粘連作為人工流產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，發(fā)病率呈不斷升高的趨勢。宮腔粘連分離術為宮腔粘連的主要治療方式［6］，但目前術后粘連復發(fā)的概率仍居高不下，盡管術后使用各種方式預防再次粘連，但效果尚不明確。本文探討人工流產(chǎn)術后宮腔放置醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉預防宮腔粘連的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年6月至2016年6月浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院就診要求行人工流產(chǎn)術的孕婦8000例。納入標準：（1）年齡17～40歲；（2）既往流產(chǎn)次數(shù)0～3次；（3）所有孕婦妊娠＜10周；（4）患者月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均較正常；（5）既往無宮腔粘連病史者；（6）人工流產(chǎn)術前檢查血常規(guī)、白帶常規(guī)、凝血功能、心電圖等均正常。隨機分為觀察組和對照組，每組各4000例，觀察組隨訪成功3840例，對照組隨訪成功3750例。

1.2 方法 兩組孕婦均由同一位有多年經(jīng)驗的醫(yī)師行人工流產(chǎn)負壓吸引術，嚴格按照手術要求操作，術前對患者進行必要的檢查及術前準備，并排除手術禁忌證。對照組術后給予可樂必妥0.5g，1次/d，連用4d，以及本院協(xié)定方重樓生化湯口服1周；觀察組在對照組基礎上人工流產(chǎn)負壓吸引術術后即通過一根長約10cm，內(nèi)徑約2mm的塑料管，注射醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠（上海其勝生物制劑有限公司）5ml至宮腔底部，并囑患者平臥30min。術后囑兩組患者禁盆浴及性生活1個月。

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組患者術后陰道流血時間、感染情況；（2）觀察兩組術后3個月月經(jīng)復潮時間、月經(jīng)量、經(jīng)期腹痛情況；（3）觀察術后3個月宮腔粘連發(fā)生情況，術后3個月均行宮腔三維超聲檢查，提示宮腔內(nèi)膜連續(xù)性中斷者，或經(jīng)量減少、經(jīng)期縮短者，進一步行宮腔鏡檢查。

1.4 療效評定標準 人工流產(chǎn)后出現(xiàn)經(jīng)量減少、閉經(jīng)或周期性腹痛，并排除妊娠及內(nèi)分泌疾病，經(jīng)宮腔三維超聲、宮腔鏡檢查見宮腔內(nèi)粘連形成，確診為宮腔粘連。宮腔粘連程度判斷：輕度粘連：粘連范圍累及宮腔面積＜1/4，宮底及輸卵管開口正常；中度粘連：粘連范圍累及宮腔面積1/4～3/4；重度粘連：粘連范圍累及宮腔面積＞3/4，有厚肌纖維帶及宮腔上部阻塞［7］。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗；等級資料用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（s）

表1 兩組患者一般資料比較（s）

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2.2 兩組術后恢復情況比較 見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較組（s）

表2 兩組術后恢復情況比較組（s）

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2.3 兩組術后月經(jīng)恢復情況比較 見表3。

表3 兩組術后月經(jīng)恢復情況比較（s）

表3 兩組術后月經(jīng)恢復情況比較（s）

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2.4 兩組發(fā)生宮腔粘連情況比較 見表4。

表4 兩組發(fā)生宮腔粘連情況比較［n（%）］

3 討論

人工流產(chǎn)術是避孕失敗或畸胎、死胎的主要補救方法，包括負壓吸引術和鉗刮術［8］，近年來，隨著無痛技術在臨床上的廣泛應用，越來越多患者選擇宮腔內(nèi)人工流產(chǎn)術式進行妊娠終止，導致其并發(fā)癥宮腔粘連的發(fā)生率也隨之提高，賀斯黎［9］等報道人工流產(chǎn)及清宮術是重度宮腔粘連的強危險因素，據(jù)報道人工流產(chǎn)術后宮腔粘連發(fā)生率可達37.6%［10］，直接威脅婦女的健康。隨著對人工流產(chǎn)術后并發(fā)宮腔粘連的研究發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)操作時負壓過大吸引過度、帶負壓進出宮頸宮腔、擔心流產(chǎn)不全有組織殘留而過分吸刮等對子宮內(nèi)膜的損傷及術前慢性生殖系統(tǒng)炎癥和手術后感染是引起人工流產(chǎn)后發(fā)生宮腔粘連的主要原因［11］。因此，除手術操作的過程中要保證動作輕柔、避免暴力損傷，減少各類器械進出宮口次數(shù)，吸宮、刮宮等操作不宜過度，吸宮時選擇適宜的負壓，術后做好積極的防治工作，選擇安全、有效的方式預防人工流產(chǎn)術后宮腔粘連，成為當前臨床婦科較為關注的問題。

透明質(zhì)酸鈉是一種大分子氨基黏多糖，廣泛存在于人體及動物組織中，具有粘彈性、無毒、無抗原性、體內(nèi)可降解以及廣泛的生物相容性等優(yōu)點，已被廣泛應用于預防外科、婦產(chǎn)科術后粘連［12-13］。本資料結果顯示，觀察組術后患者感染發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05），術后月經(jīng)量恢復情況明顯好于對照組（P＜0.05），發(fā)生閉經(jīng)的患者明顯低于對照組（P＜0.05），宮腔粘連發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），且宮腔粘連程度明顯弱于對照組（P＜0.05）。表明醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠可以預防人工流產(chǎn)患者術后宮腔粘連。其作用機制主要為［14］：（1）物理屏障作用：人工流產(chǎn)手術后，在宮腔注入透明質(zhì)酸鈉凝膠，透明質(zhì)酸鈉凝膠與水溶液形成大分子網(wǎng)狀結構，形成機械屏障及保護膜，保護創(chuàng)面，隔離創(chuàng)面，通過物理隔離作用預防粘連的發(fā)生。（2）具有潤滑特性，減少創(chuàng)面愈合過程中的摩擦，減少傷口再損傷。（3）減少出血、滲血和血漿纖維蛋白的沉積，能刺激漿膜間皮細胞的生長和分化，使創(chuàng)傷的漿膜達到生理性修復。從而顯著改善人工流產(chǎn)術后內(nèi)源性修復過程，改善術后月經(jīng)恢復情況，減少宮腔粘連的發(fā)生。（4）透明質(zhì)酸鈉還具有一定的抗感染作用，主要表現(xiàn)為其在機體損傷部位形成的隔離屏障，阻止白細胞的滲出，抑制組織損傷和炎癥發(fā)生減輕組織損傷和炎性反應，降低人工流產(chǎn)術后的感染率。且醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠具有較強的粘附性，在宮腔的停留時間可達72h，因此透明質(zhì)酸鈉凝膠被認為是預防人工流產(chǎn)手術后宮腔粘連的一種有效藥劑。采用宮腔注入的方式，操作簡單，患者依從性好，臨床安全性高，值得臨床推廣。