動靜脈聯合應用法舒地爾治療重度腦動脈痙攣療效分析

賀西亮 杜莉 潘源 辛濤*

重度腦動脈痙攣（severe cerebral vasospasm，SCVS）是蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者最危險的并發癥狀之一［1］，其嚴重后果就是腦動脈狹窄，因為腦動脈內徑顯著縮小，導致持續加重的腦缺血缺氧樣癥狀［2］，甚至出現不可逆的腦梗死病灶［3-4］，造成永久偏癱失語等重度殘疾甚至死亡［5］。作者采取動靜脈聯合應用法舒地爾治療SCVS，療效較滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年2月至2016年5月本院SCVS患者75例，男23例，女52例；年齡47～71歲，平均年齡62.21歲。納入標準：（1）均由頭顱CT掃描證實為SAH，并經神經介入或開顱手術治愈腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等原發疾病；（2）系統治療后神經功能癥狀持續無緩解，特別是NIHSS評分短時間內明顯下降患者，（3）輔助檢查排除再出血或者急性腦積水等非腦動脈痙攣原因，（4）排除法舒地爾藥物禁忌。其中腦動脈瘤61例，腦動靜脈畸形8例，中腦周圍非動脈瘤樣出血6例。NIHSS評分輕型15例、中型48例、重型12例，均經腦血管造影術（DSA）確診，發生于蛛網膜下腔出血后數日內（7～12d）。

1.2 方法 （1）靜脈內治療：上述患者均自治療原發病術后即規范靜脈滴注法舒地爾，動脈內治療后12h繼續靜脈藥物治療。用法用量：生理鹽水250ml+法舒地爾30mg，1次/12h，30min。（2）動脈內治療：①治療過程：均采用局部麻醉股動脈穿刺置管神經介入治療，有11例煩躁不配合治療患者給予地西泮（氯丙嗪）鎮靜后治療，個體化治療，根據患者癥狀及影像學變化適當延長或縮短灌注時間及藥物劑量。②腦動脈痙攣程度評估：以北美癥狀性頸動脈內膜剝脫試驗法（NASCET）及歐洲頸動脈外科試驗法（ECST）為參考，動脈內徑狹窄度＞70%定義為重度腦動脈痙攣，狹窄度＞90%定義為次全閉塞（或閉塞前狀態）。③治療方法：股動脈穿刺后留置5F股動脈鞘（盡量減小患者多次穿刺創傷），4F單彎造影管超選雙側頸內動脈、雙側椎動脈對比造影，動態對比腦動脈痙攣程度，半身肝素化后，4F單彎造影管尾端置1枚Y型閥、2枚三聯三通，一路液體連接微量泵，采用微量泵持續泵入法舒地爾：生理鹽水28ml +法舒地爾30mg（2ml），控制泵入時間為30min（泵入速度為60ml/h），另一路液體連接加壓輸液器，持續勻速滴入生理鹽水，預防時間過長造影管血栓事件［6-9］。④圍手術期處置及療效隨訪：分別在治療開始后15min、結束即刻、結束后15min進行腦血管造影術，對比前后動脈痙攣影像差異，若患者癥狀或影像學顯著改善，適時停止法舒地爾灌注，并于動脈內治療結束12h后繼續按原療程靜脈規范應用法舒地爾。持續跟蹤心率血壓呼吸等生命體征，監視意識變化、語言功能、肢體活動感覺等NIHSS評分要素，按時間間隔和癥狀變化適時床邊NIHSS評分。見圖1。

圖1 動脈內超選滴注法舒地爾治療重度腦動脈痙攣

2 結果

75例SCVS患者中，術后影像改善66例，無明顯變化9例，平均NIHSS評分由介入治療前22.6分，治療后15min改善為18.2分，48h后改善為12.8分。細化NIHSS評分輕重型三類可見，輕型與中型病例，NIHSS評分改善較重型病例分值改善更加顯著。可能由于該組別病例腦組織受腦動脈痙攣影響重，恢復周期相應延長。動脈內治療過程中有5例患者出現短暫血壓降低，采取快速補液及小劑量升壓藥物處置后均迅速改善，所有患者臨床隨訪無其它嚴重臨床并發癥。（見表1）。

表1 不同級別SCVS患者NIHSS評分平均值變化

3 討論

醫學界在60余年前即報道腦動脈痙攣（CVS）是SAH患者并發癥狀之一，發生率33%～66%［1］，其危害在于痙攣的腦動脈導致腦組織不同程度的血氧供應減少，從而出現相應部位的神經功能障礙，一般情況下與蛛網膜下腔出血Fisher等級、血液在腦內存留時間成正比例關系，臨床工作中也發現與患者特異體質有關［4］，重度腦動脈痙攣（SCVS），極易導致患者不可逆轉的腦梗死，導致患者病殘甚至死亡。

法舒地爾是一種具有廣泛藥理作用的新型藥物，分子結構為5-異喹啉磺酰胺衍生物，為RHO激酶抑制物，通過增加肌球蛋白輕鏈磷酸酶的活性擴張血管，降低內皮細胞的張力，改善腦組織微循環，可拮抗炎性因子，促進神經再生［10］，臨床研究報道其效能顯著高過尼莫地平，并有專家建議用其取代尼莫地平［11］。

靜脈滴注法舒地爾治療SCVS簡便易行，治療方案連續性強，缺點是起效慢，無法直觀判斷腦血管痙攣改善情況。動脈內治療的優勢：（1）腦血管造影術作為腦血管診療的“金標準”，抗炎動態觀察并量化腦血管痙攣等級［12］；（2）動脈內滴注法舒地爾使得藥物避免首關消除，直接作用于腦動脈痙攣部位，起效快速［13］。缺點是有創操作，需要專業介入醫師才能完成，只有手術期間進行短時間評估，療程難以連續。

綜上所述，動靜脈聯合應用法舒地爾治療重度腦動脈痙攣有獨特的療效，兩種治療方法可以達到優勢互補，動脈內治療主要以急診手術的方式進行，最短時間內改善SCVS，靜脈治療使得療程得以延續，持續改善癥狀。該方法值得臨床應用，減少患者致殘率，提高生活質量。