數字乳腺斷層攝影在乳腺高危病灶中的診斷價值研究

蘇昆侖 羅華 楊歐歐 詹晨妮 藍天 杜芳

乳腺MRI是乳腺疾病重要的檢查方法，診斷靈敏度高，但特異度差，假陽性率高，因此對于檢出的高危病灶必須經病理學檢查確診［1］。MRI引導下的病灶穿刺活檢由于費用高和耗時長，限制其應用。第二眼超聲是指最初MRI檢出的病灶用超聲檢查有目標的檢測，其是最常用的定位及活檢該類高危病灶的方法。但仍有約21%～67%的高危病灶第二眼超聲無法識別［2］。數字乳腺斷層合成（DBT）是對乳腺X線攝影技術的革新，從不同的角度投照乳腺，將獲得的一系列斷層影像進行三維重建。DBT減少致密型乳腺組織的重疊效應，顯著提高乳腺癌的檢出率［2］。本文探討DBT對乳腺高危病灶的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月本院經MRI檢出乳腺高危病灶患者61例。納入標準：（1）已確診乳腺癌的患者行乳腺MRI檢查用于腫瘤臨床分期時新發現的高危病灶；（2）乳腺癌高危人群行MRI檢查時發現的高危病灶；（3）乳腺X線或超聲檢出的不確定可疑病變，經MRI檢查進一步評估發現的高危病灶。以上高危病灶MRI BI-RADS分類為4類或5類。（4）高危病灶先經第二眼超聲檢查，若病灶未能檢出，行DBT檢查。

1.2 MRI檢查方法 應用西門子 3.0 T雙梯度MRI掃描儀，配有乳腺線圈，患者取俯臥位，雙側乳房自然懸垂于線圈內。乳腺成像采用橫斷位單次激發快速自旋回波（FSE）序列壓脂T2WI。平掃完成后獲取雙側乳腺的動態圖像，采用橫斷位三維快速遞度回波（TFE）序列壓脂T1WI。對比劑為釓噴酸葡胺注射液（商品名馬根維顯），并按0.2mmol/kg劑量進行靜脈團注（2ml/s）。增強掃描前采集一次圖像，注射對比劑后6min內采集8次圖像。將圖像按照乳腺MRI BI-RADS分類。

1.3 超聲檢查方法 HHUS檢查應用Siemens Acuson S2000型18L6 HD高頻線陣探頭或Philips IU22超聲系統高頻線陣探頭，頻率為5～14 MHz。患者取仰臥位，上肢置于枕后，根據乳腺MRI上的大體定位進行目標性檢查，檢出的病灶記錄垂直于導管和平行于導管的圖像用于后續分析。將采集的圖像按乳腺BIRADS分類。

1.4 DBT檢查方法 術前采用美國Hologic Selenia Dimensions數字乳腺X 線攝影機對患者進行 DM和DBT檢查。對83例患者均行頭尾位及內外側斜位檢查。選擇在Combo自動曝光模式對所有患者行DBT檢查。DBT圖像層厚1 mm。根據乳腺MRI上的大體定位進行目標性讀片，檢出的病灶記錄位置及形態。并按乳腺BI-RADS分類。

1.5 外科治療和病理學診斷 將超聲定位的高危病灶進行術中超聲引導空芯針穿刺活檢或切除活檢，取得病理學診斷結果。對于空芯針活檢診斷為不典型增生及導管內癌的病灶再次行定位手術活檢，以避免空芯針活檢導致的組織學低估。若僅DBT檢出的高危病灶并且有惡性征象時，局部加壓行立體定位穿刺置入鋼絲針并手術活檢。對手術標本進行病理學診斷，參照2012版WHO乳腺腫瘤病理分類診斷標準，獲得病變的組織類型及免疫組化結果。對于兩種檢查均無法定位活檢的患者，若位于原發癌灶同側建議行全乳腺切除，若位于對側乳腺，則建議到有條件的單位行MRI引導的穿刺活檢或密切隨訪。

2 結果

2.1 不同檢查方法對高危病灶的檢出結果 本組61例患者均為女性，年齡34～72（54.0±11.2）歲。MRI額外檢出74個高危病灶。與原發癌灶同側的有63個，對側乳腺有11個病灶。其中經超聲定位取得病理學診斷結果有55個病灶，其余19個病灶中DBT檢出8個，6個取得病理診斷，1個病灶DBT診斷為BI-RADS 3類的病灶未予活檢，1個乳腺X線立體定位模式下無法識別病灶。有病理診斷的高危病灶中惡性病灶25個（41.0%），良性病灶36個（59%）。（見表1）惡性病灶中非特殊型浸潤性導管癌12個，浸潤性小葉癌1個，導管內癌6個，其它類型乳腺癌6個。良性病灶中纖維腺瘤16個，導管內乳頭狀瘤11個，不典型增生5個，其它類型的良性病變（肉芽腫、腺病等）4個。第二眼超聲檢出22個乳腺癌，DBT檢出3個乳腺癌。

表1 不同檢查方法對高危病灶的檢出結果（個）

2.2 第二眼超聲和DBT對MRI 上不同病灶類型的檢出結果 74個高危病灶中，腫塊型56個，第二眼超聲檢出53個，DBT檢出2個。非腫塊強化型18個，第二眼超聲檢出2個，DBT檢出6個。6個DBT檢出的非腫塊強化病灶在DBT上表現為3個微鈣化灶，2個結構扭曲和1個不對稱致密。見圖1、2。

圖1 左乳外上象限乳腺癌

圖2 左乳外下象限浸潤性癌新輔助化療后原發腫瘤消失

3 討論

Meta分析顯示第二眼超聲對乳腺MRI上額外發現可疑病灶的檢出率為22.6%～82.1%，平均57.5%［2］。本資料中第二眼超聲對高危病灶的檢出率為74.3%，與文獻報道一致。表明第二眼超聲是對MRI上高危病灶的首選方法，檢出率高，費用低，患者舒適度高。當對第二眼超聲不能檢出的19個病灶加做DBT檢查后，檢出8個病灶，活檢率提高至83.4%。略高于先前的將有高危病灶的患者均檢查第二眼超聲和DBT后的對照研究［3］，該研究總的活檢率為78.4%。高危病灶中57.4%的病灶為乳腺癌，與Clauser P等［4］報道一致，也與作者先前僅用第二眼超聲定位活檢的研究結果一致［5］，遠高于篩查人群的高危病灶惡性率占28.4%［6］。這種差異的原因在于入組的研究對象不同，文獻報道［3］在已知乳腺癌的患者中MRI能檢出20.2%的額外惡性病灶，這些新發現的乳腺癌大多發生在同側乳房。與乳腺X線和乳腺超聲比較，乳腺MRI能更準確的評估腫瘤在乳房內的范圍，更準確的評估多病灶/多中心和對側乳房同時發生的乳腺癌，尤其是早期的乳腺癌。本資料中，檢出的乳腺癌平均大小為0.9cm，表明MRI對乳腺癌的較高的檢出率。經活檢的61例中，41.0%為乳腺癌，59%為良性或交界性病變，這與相關文獻一致［3-5］。MRI的低特異性需要將檢出的高危病灶結合其它影像檢查及影像特征評估會明顯提高其陽性預測值［7］。

亞洲女性的乳腺癌發病平均年齡在50～55歲，該年齡段的女性大多為致密的乳腺組織，屬于ACR BIRADS分類中乳腺分類的C類和D類。這兩類病灶乳腺X線攝像常因致密乳腺腺體的遮蔽，無法清晰顯示腫瘤及微小的鈣化。本組患者平均年齡54歲，大多是致密乳腺。故常規乳腺X線攝像對小病灶的檢出率遠不如MRI準確。DBT技術克服傳統乳腺X線攝像技術的缺陷，對致密乳腺中病灶的識別率高。超聲檢查不受腺體密度的影響，對病灶識別率高，但易受操作者的主觀因素影響，易漏診病灶。文獻報道與DBT比較，第二眼超聲對致密乳腺中MRI表現為腫塊型的病灶檢出率高于非腫塊強化型的病灶［3］。本資料中第二眼超聲檢出94.6%的腫塊型病灶和11.1%的非腫塊強化病灶。MRI上的非腫塊強化病灶在常規乳腺X線攝像上表現為微鈣化、結構扭曲或非對稱致密［3］。在超聲和乳腺X線上不易顯示的結構扭曲改變在DBT影像上可清晰顯示［8］。本資料中，DBT對非腫塊強化的病灶的檢出率為33.3%，是第二眼超聲的3倍，其中表現為結構扭曲的病灶2例，1例為導管內癌，另1例為硬化性腺病。因此，對于非腫塊強化的高危病灶，若第二眼超聲不能檢出，DBT檢查可作為首選方法。文獻報道DBT對鈣化灶的識別與乳腺X線無差別，本資料中有3例在乳腺X線上均觀察到散在的鈣化，不足以診斷乳腺癌，但DBT上顯示的鈣化灶更加清晰和密集。

總之，對于乳腺癌合并的MRI上的高危病灶，第二眼超聲對腫塊型病灶檢出率高，對于非腫塊型病變，選擇DBT檢查能提高檢出率。對于兩種方法都不能識別的高危病灶建議MRI引導下穿刺活檢或12個月以上的密切隨訪。