雙路徑射頻聯合臭氧治療神經根型頸椎病療效觀察

趙鋒 吳巨生 孟利鋒 邊綠斐 黃燕麗 王鵬宇

隨著智能手機普及，“低頭族”人群日益增多，神經根型頸椎病的發病率不斷增加，趨于年輕化［1］。目前由于國內外對神經根型頸椎病微創治療目前大多采用單一路徑和方案，導致療效欠佳，且缺乏短期或中長期療效。作者采用側路經椎間孔脈沖射頻聯合臭氧注射的盤外治療，加前路經椎間盤射頻熱凝聯合臭氧注射的盤內治療雙路徑方案，取得良好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月至2018年2月本院神經根型頸椎病患者70例，其中男39例，女31例，平均年齡55.2歲，病程3個月至4年，平均11.3個月。隨機分為兩組，每組各35例。所有患者均經X線片，頸椎CT，MRI檢查，中央型突出22例，側方型突出48例。相應階段覆蓋C3～7，其中單節段突出58例，包括 C4～511 例，C5～632 例，C6～715 例 ；雙節段 12 例，包括 C3～4合并 C4～51 例，C4～5合并 C5～63 例，C5～6合并 C6～7節段8例）。椎間孔擠壓試驗陽性24例，臂叢牽拉試驗陽性34例。患者均有不同程度頸肩，背部，肩胛及上肢前臂等多處放射樣疼痛伴不同程度的麻木，頸部僵硬感。麻木以食指拇指為主，無神經系統病理征。納入標準：（1）頸肩疼痛或（和）伴一側上肢疼痛或（和）麻木；（2）臨床癥狀和MRI呈現典型的椎間盤突出征象，明確診斷為神經根型頸椎病；（3）經過口服藥物治療2周無明顯療效。排除標準：（1）頸椎滑脫不穩，突出物、后縱韌帶鈣化；（2）明顯椎管狹窄，壓迫脊髓。（3）椎間隙狹窄＜3mm；（4）凝血功能障礙；（5）重要器官功能不全或精神障礙者。

1.2 治療方法 射頻機器使用美國COSMAN RFG-1B儀器，配套使用Cosman射頻針10cm長，型號cc10521，臭氧使用德國卡特Ozomed Basic 儀器。成像設備：超聲使用邁瑞M7彩超儀，GE BrightSpeed 16排CT。A組（經前路椎間盤射頻熱凝聯合臭氧治療）：仰臥位頭后仰，CT定位病變椎間盤，常規消毒鋪巾，根據癥狀及MRI選擇對側入路（如癥狀在左側，突出在左側，則選擇從右側入路穿向左側）確定方向，局部麻醉后避開胸鎖乳突肌及頸動脈鞘進入椎間盤，在CT下定位針尖到達靶點纖維環位置，做感覺運動測試后，椎間盤射頻熱凝治療為70℃ 60s 1次、80℃60s 2次，90℃ 60s 3次，詢問患者疼痛情況。治療后射頻針回退至椎間盤髓核內注入50μg/ml臭氧5ml，纖維環未破裂者阻力較高，反復氣體交換15次。患者術中感肩頸上肢微脹溫熱痛，生命體征平穩。B組雙路徑（經側路椎間孔脈沖射頻聯合臭氧治療+前路椎間盤射頻熱凝聯合臭氧治療）治療方案：在經前路椎間盤射頻熱凝聯合臭氧治療后（具體方法同A組），觀察15min，無明顯不適，再改成患側朝上側臥，頭部墊枕，充分暴露，根據疼痛部位確定病變節段椎間孔，常規消毒鋪巾，高頻超聲探頭橫置，依次定位C7～C4橫突，相應靶神經根位于橫突結節間溝內，超聲下設計進針路徑，局部麻醉，取射頻導管針，采用平面內進針，調整導管針尖至靶神經根，方向指向背根神經節，完成靶點穿刺，給予患者感覺、運動功能測試后，確保靶點位置準確。連接射頻治療電極針及射頻治療儀，以50Hz電流復制疼痛，予以2Hz、120s、42℃脈沖射頻治療，時間約5min，連續做2次，期間間隔5min。此后在神經根部位附近給予40μg/ml臭氧5ml緩慢注射。所有患者術后囑咐休息8h，應用抗生素、改善微循環、營養神經對癥治療，頸托固定7～10d。

1.3 臨床療效評定 （1）疼痛評定：采用視覺模擬評分法（VAS）評定。分別評估及記錄兩組患者術前、術后即刻、1周、1、3、6、12個月的VAS分值。（2）按照頸椎病JOA標準［2］計算治療前與治療后不同時間段JOA評分（滿分17分）。（3）療效及滿意度評估：按Macnab評定標準［3］進行。優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。有效率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0統計軟件。計量數據以（s）表示，VAS評分、JOA評分中各組與其術前比較采用配對t檢驗，優良率用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后VAS評分比較 見表1。

表1 兩組患者手術前后 VAS評分比較（s）

表1 兩組患者手術前后 VAS評分比較（s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05

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2.2 兩組患者手術前后JOA評分比較 見表2。

表2 兩組患者手術前后各時間點JOA評分（s）

表2 兩組患者手術前后各時間點JOA評分（s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與A組相比，#P＜0.05

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2.3 兩組患者手術后12個月臨床療效評定 見表3。

表3 兩組患者手術后12個月兩組療效比較［n（%）］

3 討論

頸椎病屬于以退行性變為主的疾病，其中神經根型頸椎病占60%～70%［4］，是由于頸椎間盤退變突出，在此基礎上繼發器質性和動力學改變，包括鉤椎關節、關節突關節及其韌帶增生、骨刺形成，椎間松動、錯位、曲度改變，刺激或壓迫一側或雙側神經根［5］，導致椎間盤髓核突出和局部神經根外周創傷性炎癥，受損神經支配區域肌群痙攣與肌肉粘連［6］，引起頸肩背上肢劇痛和僵硬感及麻木等癥狀。

在椎間盤髓核內注入少量高濃度臭氧可以氧化髓核蛋白多糖，細胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降，破壞髓核，使快速分解萎縮，體積縮小，降低盤內的壓力，減輕病變椎間盤對神經根的壓迫，改善神經根周圍血供。臭氧椎間孔附近注射，還可直接作用于此處神經根和神經末梢而起到鎮痛作用，發揮局部抗炎、消腫及防止粘連的作用，加快癥狀的消退。且擴散和多余的臭氧短時間內被人體分解為氧氣并吸收，無毒副作用。研究顯示臭氧中和炎性反應中過量的活性氧，抑制炎性反應中細胞因子釋放，促進炎癥吸收，起到抗炎和鎮痛作用。

椎間盤射頻治療的原理是基于椎間盤體積彈性模量特性，即較小的體積改變可導致較大的壓力變化［7］。射頻靶點熱凝通過局部加熱至80℃～90℃，凝固髓核內的膠原蛋白分子，使椎間盤髓核、纖維環變性回縮，減輕甚至消除盤內竇椎神經、盤外相關神經根、脊髓、周圍組織的壓迫，同時局部熱效應有利于消除炎癥，減輕水腫，改善微循環，患者創傷小恢復快［8］。但射頻的同時不可避免會產生盤內無菌性炎癥，此時聯合臭氧盤內注射可以抑制、滅活多種致炎物質，有利于無菌性炎癥消退吸收，具有較強的消炎作用，達到緩解改善臨床癥狀的目的［9］。國內有學者［10］采用射頻熱凝術結合臭氧注射治療頸椎間盤突出癥引起的神經根型頸椎病有效率達97.6%，表明射頻消融和臭氧聯合可發揮優勢，相互作用，提高療效。

脈沖射頻通過神經調節而非毀損達到鎮痛作用［11］，通過高壓沖射電流對傳導痛覺的細小C纖維造成破壞，減輕神經沖動傳導，有效抑制興奮性突觸感覺，減輕疼痛。同時脈沖射頻可降低背根神經節P物質水平，提高脊髓P物質水平，避免C纖維傳入周圍神經，同時對背根神經節中樞突激活腦干下行抑制系統予以刺激，以此減輕患者疼痛，且不會對神經造成破壞，安全有效。國內外研究顯示，脈沖射頻在神經病理性疼痛、頸椎病及腰椎間盤突出癥等引起的根性神經痛方面也取得理想的效果，明顯改善患者疼痛、麻木癥狀［12］。

雙路徑射頻聯合臭氧治療神經根型頸椎病，術者能夠在影像引導下對椎間盤及神經根等進行精確定位，并可以動態觀察臭氧注射擴散到周圍組織的范圍，能夠做到對周圍組織的損傷降到最小，提高安全性，術后恢復快，創傷小。尤其在術后3個月內比單純前路椎間盤內射頻聯合臭氧療效更好，在術后6～12個月的JOA評分及優良率更高，效果確切，建議術者熟練掌握多種影像引導技術下臨床推廣。