“護心”誤區有點多

張海澄

目前，許多患有心血管病的人，似乎久病成醫，常根據自己的病況和別人的推薦，向醫生索取處方藥物，這對控制病情非常不利。現在控制高血壓和降低血脂的藥物種類很多，選擇什么樣的藥物更有效、經濟、安全呢？

誤區一：久病成醫，信手拈藥

處方藥物必須結合患者的具體病情，由醫生慎重選擇，切勿自行選擇藥物。例如，很多人不僅甘油三酯高，同時膽固醇也很高，醫學上稱為混合型高脂血癥，醫生有時會開降甘油三酯的藥物，有時又會開降膽固醇的藥物。經常見到病人自己把兩種藥同時吃，殊不知這樣會明顯增加發生肌肉溶解癥的風險，并損害肝功能，尤其是特定基因型的病人更易發生。應在醫生指導下用藥，并定期監控療效和不良反應。

他汀類藥物既可降低血脂、穩定斑塊，又可以改善血管內皮細胞，抗血管內炎癥，避免出現心肌梗死，目前已成為冠心病二級預防的基礎治療。有些他汀不僅能把有害的低密度脂蛋白（LDL）降下來，同時還能提高對血管有益的高密度脂蛋白（HDL）水平。

他汀所致肌病的發生率為1.5%～5%，其中橫紋肌溶解癥的發生風險為0.04%～0.2%，也有肝酶異常的不良反應，因此，初用他汀時，應在一個月時復查肌酶、肝功。肌酸激酶水平升高不超過正常上限的5倍，轉氨酶水平升高不超過正常上限的3倍，就可以繼續服藥。但如果在服用他汀藥物期間出現疲乏、肌無力或者肌痛，即使肌酸激酶水平不增高也應就診。

誤區二：新藥貴藥，就是好藥

目前，治療高血壓的首選藥物，仍然是利尿藥、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（××普利）、血管緊張素受體拮抗劑（××沙坦）、鈣拮抗劑等。這些藥物經過長期的臨床實驗證明對大多數患者是有效的，可以減少心臟病發作、降低心力衰竭和腦卒中發生率。研究表明，應用多年的老藥物，治療效果并不遜色于那些新出的貴藥，而且這些傳統老藥價格也比較便宜，安全性很高。

藥物不是越貴越好，也不是越新越好，適合你的才是最好的。比如對于老年男性，由于常常伴有前列腺增生，因此，選用α受體阻滯劑可以“一箭雙雕”;而對于伴有快速心律失常、易緊張的患者，選用β-受體阻滯劑也可以“一石二鳥”。聯合用藥時，宜選用兩者作用相互疊加、不良反應相互抵減的藥物。

謹記服藥不是一成不變的，需要自我監測，定期復查，根據血壓水平調整用藥。尤其是在氣溫變換、體重明顯變化、飲食調整較大、壓力驟增驟減等情況下，更要主動監測和調整。

誤區三：阿司匹林，吃就管用

對于沒有心腦血管疾病的患者，到底吃不吃阿司匹林，一直是個比較糾結的事情，很多病人專程趕來咨詢。

有病治病（一級預防，防止疾病進展）：國內外公認對于已有冠心病、腦梗、糖尿病的病人，或未來10年心血管風險≥10%者、且無出血風險增加的，應考慮服用小劑量阿司匹林（≤100mg/天），以預防心腦血管病及進展。

沒病防身（二級預防）：不建議常規服用阿司匹林。一項對11項阿司匹林和安慰劑對照的隨機研究（包括近期的ASCEND、ARRIVE和ASPREE等研究），共計15.7萬余名受試者參與，平均隨訪6.6年。結果表明，沒有動脈粥樣硬化性心血管疾病的成年人，服用阿司匹林與降低全因死亡率無關，且與大出血的發生率增加有關。《2016歐洲指南：臨床實踐中心血管疾病的預防》就已經明確建議，不要在沒有動脈粥樣硬化性心血管疾病的人群中使用阿司匹林。《2017中國心血管病預防指南》也指出，沒有動脈粥樣硬化性心血管疾病的人群，只有在心血管病風險明顯超過出血風險時，使用阿司匹林才能獲益超過風險，一級預防才有意義。因此，應與醫生討論制定個體化的方案。因為每天服用阿司匹林會增加胃腸道出血及出血性卒中的風險。

目前應當服用阿司匹林的人群，只有四成被告知需服用阿司匹林。而在≥65歲且被告知需服用阿司匹林的患者中，約八成患者能堅持服藥。

一方是心梗或卒中，另一方是消化道出血，人體本來就是一個矛盾體。阿司匹林，用還是不用，是很多患者和醫生糾結的問題。對不同的患者，需要權衡風險與獲益！

對于那些無出血風險升高（消化道潰瘍史、近期出血或使用增加出血風險的藥物），且未來10年心血管風險≥10%的50歲～69歲人群，終生服用阿司匹林有望減少多數的患病風險，阿司匹林治療可為患者帶來較多獲益。

阿司匹林預防心血管病的最主要原因在于其能夠減少動脈粥樣硬化斑塊相關的血栓。阿司匹林預防結直腸癌發展的機制尚不明確，很可能與阿司匹林的抗炎效果有關。用藥前必須評估出血風險，并采取防范措施。對于年齡≥80歲或<30歲的人群，以及無癥狀的外周動脈粥樣硬化（狹窄程度<50%）人群，目前證據尚不足以做一級預防推薦，需個體化評估。