伴精神病性癥狀抑郁癥患者人口學及臨床特征☆

辛立敏 陳林 楊甫德 顏峰 王剛 方貽儒 陸錚 楊海晨 胡建 陳致宇黃頤 孫靜 王小平 李惠春 張晉碚 司天梅

抑郁癥患者常伴有精神病性癥狀。《國際疾病與相關健康問題統計分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Prob lems，ICD-10）中將抑郁癥同時伴有幻覺、妄想或抑郁性木僵歸類為伴有精神病性癥狀的抑郁癥，是抑郁癥最為嚴重的一個亞型疾病單元[1]，占抑郁癥患者的13.2%～53%[2-3]。既往研究顯示，伴精神病性癥狀的抑郁癥患者較不伴精神病性癥狀者病情重、社會功能損害嚴重、療效差等[2]，故伴有精神病性癥狀的抑郁癥患者更應引起臨床醫生的關注。目前國內對于伴精神病性癥狀抑郁癥患者的臨床特征研究較少[4-5]，且這些研究的樣本量小，僅納入單一機構門診或住院的抑郁癥患者，故其結果有一定局限性。本研究對一項多中心觀察研究的數據進行分析，納入全國13家研究中心的大樣本量抑郁癥患者，分析伴精神病性癥狀抑郁癥患者的人口學及臨床特征，以幫助臨床醫生全方位了解患者的特點，從而提供有針對性的治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究數據來源于由中華醫學會發起的中國雙相障礙患者診斷評估服務 （the Diagnostic Assessment Service for People with Bipolar Disorders in China，DASP）研究項目，該項目于2010年9月1日至2011年2月28日進行，共有13家精神衛生專科醫院或綜合醫院精神科參與，并獲得各中心醫學倫理委員會批準。

該研究項目納入1487例最初診斷為抑郁癥的患者，其中北京安定醫院177例，北京大學第六醫院41例，北京回龍觀醫院60例，上海精神衛生中心216例，上海同濟大學附屬同濟醫院39例,深圳精神衛生中心140例，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院123例，杭州第七人民醫院87例，四川大學華西醫院73例，南京腦科醫院166例，湖南湘雅二院精神衛生研究所102例，浙江大學醫學院附屬第二醫院153例，中山大學附屬第三醫院110例。通過簡明國際神經精神訪談 （mini international neuropsychiatric interview，MINI）5.0 中 文版對其重新確定診斷，共1178例患者符合抑郁癥的診斷標準[6-11]，6例患者因自殺模塊數據缺失被剔除，最終共1172例抑郁癥患者納入本研究。根據ICD-10中抑郁癥患者是否同時伴有幻覺、妄想或抑郁性木僵的相關條目，將患者分為伴精神病性癥狀組及不伴精神病性癥狀組。

1.2 研究方法本研究為橫斷面調查研究。研究項目開始前對參與的精神科醫生進行MINI一致性培訓，選取20例最初診斷為抑郁癥的患者進行診斷一致性評估，結果Kappa值＞0.85。

精神科醫生通過臨床晤談及自制調查問卷收集患者社會人口學及臨床特征等資料，包括年齡、性別、民族、婚姻狀況、工作狀況、受教育程度，抑郁癥起病年齡，既往抑郁發作次數，既往住院次數（指因精神疾病住院），是否發作頻繁、伴焦慮癥狀、伴不典型特征、伴自殺觀念、有誘因起病、周期性或季節性特點，以及精神障礙家族史等情況。

1.3 統計學方法采用SPSS 20.0進行統計分析。將伴與不伴精神病性癥狀抑郁癥患者的人口學及臨床特征進行比較：年齡、起病年齡等符合正態分布，用獨立樣本t檢驗；既往發作次數、既往住院次數等為偏態分布，用Mann-WhitneyU秩和檢驗；性別、婚姻狀況、是否發作頻繁、伴焦慮癥狀等二分類變量用χ2檢驗。以有無精神病性癥狀為因變量，將比較分析中有統計學差異的變量納入多因素logistic回歸，采用逐步向前法，分析抑郁癥患者伴精神病性癥狀的影響因素。變量賦值：無/否=0，是/有=1。 檢驗水準 α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 社會人口學及臨床特征1172例抑郁癥患者中，156例患者伴有精神病性癥狀（13.3%）。與不伴精神病性癥狀組相比，伴精神病性癥狀組的患者年齡小（t=2.783，P=0.005），更多患者已婚（χ2=11.778，P=0.001），起病年齡早（t=4.446，P＜0.001），既往抑郁發作次數多（Z=2.205，P=0.027），既往因精神疾病住院次數多（Z=3.008，P=0.003），抑郁發作頻繁（χ2=15.565，P＜0.001），更常伴非典型癥狀（χ2=23.257，P＜0.001）、伴自殺觀念（χ2=9.622，P=0.002）、抑郁發作有周期性或季節性特點 （χ2=5.060，P=0.024）， 精神障礙家族史更常見 （χ2=4.163，P=0.041）。兩組在性別、是否伴焦慮等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 抑郁癥患者伴精神病性癥狀的影響因素多因素logistic回歸分析顯示，抑郁癥患者伴精神病性癥狀的影響因素為：起病年齡（OR=0.972，95%CI：0.957～0.987，P＜0.001），抑郁發作頻繁（OR=2.099，95%CI：1.233～3.573，P=0.006），伴非典型特征（OR=1.937，95%CI：1.277～2.939，P=0.002），伴自殺觀念（OR=1.654，95%CI：1.147～2.385，P=0.007）。見表2。

表1 伴與不伴精神病性癥狀抑郁癥患者的社會人口學資料及臨床特征

3 討論

在臨床工作中，醫生常常忽略抑郁癥患者可能伴有的精神病性癥狀，該類癥狀可能使患者較其他原發性精神病性障礙患者更加敏感及自卑[3]。國外一項研究顯示，伴精神病性癥狀抑郁癥患者中僅有65%的診斷正確[12]。故了解伴精神病性癥狀抑郁癥患者的人口學及臨床特征，有助于臨床醫生早期識別患者。本研究顯示，13.3%的抑郁癥患者伴有精神病性癥狀，且這些患者較不伴精神病性癥狀的抑郁癥患者起病年齡早、抑郁發作頻繁、更常伴非典型特征及伴自殺觀念。

與JAASKELAINEN等[13]的研究結果一致，本研究亦發現伴精神病性癥狀抑郁癥患者較不伴精神病性癥狀者起病年齡早。既往研究顯示，伴精神病性癥狀抑郁癥患者的診斷穩定性差，尤其是起病年齡早的患者，部分在將來可能會更改診斷為雙相障礙或者精神分裂癥等其它精神疾病[3,14]。因此，在臨床工作中，對于起病年齡早、同時伴有精神病性癥狀的抑郁癥患者要注意是否有其它診斷的可能。

表2 抑郁癥患者伴精神病性癥狀的多因素logistic回歸分析

抑郁癥具有高復發率的特點。本研究發現較不伴精神病性癥狀者，伴精神病性癥狀的抑郁癥患者易出現抑郁反復發作。TOHEN等[15]對49例首發伴精神病性癥狀抑郁癥患者隨訪2年的研究發現，將近1/2患者再次出現抑郁發作。故對伴精神病性癥狀抑郁癥患者選擇治療方案時，應更有針對性，以提高臨床療效，降低復發率。伴精神病性癥狀的抑郁癥患者較不伴精神病性癥狀者病情嚴重，部分患者需要住院治療[16]。但本研究未發現伴與不伴精神病性癥狀的抑郁癥患者既往住院次數差異有統計學意義，此結果與JAASKELAINEN等[13]的研究結果一致。

本研究發現抑郁癥患者中，伴精神病性癥狀者較不伴精神病性癥狀者更常伴有自殺觀念。既往研究指出，在抑郁發作的急性期，伴精神病性癥狀的抑郁癥患者較不伴精神病性癥狀者更易伴有自殺觀念、自殺未遂或自殺行為[17]。最近一項研究表明，不僅是抑郁發作急性期，在抑郁癥患者一生中，伴精神病性癥狀者自殺未遂的風險均高于不伴精神病性癥狀者，其自殺未遂風險是不伴精神病性癥狀者的2倍[18]。故在臨床工作中，對于伴精神病性癥狀抑郁癥患者更應警惕發生意外的可能性，與家屬做好溝通工作，始終將預防自殺放在第一位。

抑郁癥患者常伴有非典型特征，本研究發現伴精神病性癥狀抑郁癥患者，較不伴精神病性癥狀者更常伴非典型特征。既往研究顯示，伴精神病性癥狀抑郁癥患者常具有精神障礙家族史[13,19]。OSTERGAARD等[20]研究發現，父母有雙相障礙病史的抑郁癥患者更易伴有精神病性癥狀，未發現精神分裂癥家族史對是否伴精神病性癥狀的影響。本研究未發現伴與不伴精神病性癥狀抑郁癥患者的精神障礙陽性家族史方面存在差異，在今后研究中，可進一步細化調查精神障礙家族史的情況。

本研究的不足之處：①本研究為橫斷面調查研究，故無法判斷上述變量與精神病性癥狀之間的關系；②未采用標準化量表評估患者的抑郁嚴重程度；③未收集伴有人格障礙、酒精依賴等其它可能與精神病性癥狀有關的因素[3,15]；④可能存在回憶偏倚。但本研究的樣本量大，且對象來自于全國多中心的門診或住院抑郁癥患者，故研究結果對臨床工作有一定指導意義。

總之，本研究發現伴精神病性癥狀抑郁癥患者具有起病年齡早、抑郁發作頻繁、常伴非典型特征及伴自殺觀念的特點。在臨床工作中，對于具有上述臨床特點的抑郁癥患者要注意其是否伴有精神病性癥狀，以便于臨床醫生采取有針對性的治療方案，提高患者療效。