社區老年群體健康管理云服務模式構建及運行機制研究

陳憲澤，吳 蕾，黃 靖

(福建中醫藥大學人文與管理學院，福建 福州 350122)

1 社區老年群體健康管理與云服務概述

1.1 背景

《2017年社會發展統計公報》顯示，截至2017年我國60歲以上老年人口數量已經達到24,090萬人，占總人口的17.3%，其中65周歲及以上老年人口15,831人，占總人口的11.4%，說明我國已經進入老齡化社會并呈現加速發展的趨勢。與此同時，老年群體的健康問題日益顯現，在病因和誘因的刺激下，罹患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死和癌癥等疾病的風險指數日趨上升，已經嚴重影響社區老年群體的生存質量。這不僅需要大量的醫療資源與之匹配，不斷加劇醫療資源緊張的局面，也會給老年群體家庭帶來醫療費用支出的經濟負擔。國內外多項研究已經證實疾病對社區老人生存質量的負性作用[1-3]，使患者產生精神壓力和心理問題，嚴重影響生存質量。針對老年群體開展健康管理可以更好地維護老年群體的健康，降低患病的概率，延長健康的生存周期，減少個體的醫療費用支出，減輕醫療資源負擔。

1.2 云服務之于健康管理的可行性

云服務是基于互聯網的交互模式，即通過互聯網來提供虛擬化的資源，以按需、易擴展的方式獲得所需服務。當前，優質的醫療健康資源稀缺，配置效率不高，通過云服務與醫療健康資源相結合，可實現醫療健康信息資源的共享和提高資源利用效率。對于醫療健康信息化乃至更高層次的智慧醫療健康來說，使用云服務是一個發展趨勢，其核心目標是使得每一個用戶享受到協同的、協調的、智能化的服務模式。醫療健康資源應用云服務能方便、快捷、及時提供病人的各種數字醫療健康信息，提高醫療健康質量、降低醫療和健康管理成本，改善病人對醫療健康服務的滿意度[4]。

國務院《關于積極推進“互聯網+行動的指導”意見》指出，推進智慧健康與養老產業發展，優化智能養老健康管理，政策支持相關智能化養老健康電子產品的研制、創新和應用，這為云服務介入健康管理提供了政策支持。構建基于云服務的社區老年健康管理模式和運行機制，可以更好地緩解緊張的醫療健康資源與老年健康服務需求間的矛盾。

充分利用云計算、物聯網、大數據等技術手段搭建符合社區老年健康管理的公共信息服務平臺，提供專業的在線健康咨詢，建立專屬的個人健康檔案，并對其健康信息長期跟蹤、定期制定個性化的健康管理計劃，且針對不同的老年人群體(健康、亞健康、疾病、失能)進行分類，實現精準管理。利用云服務，以社區為基礎，開創醫院、社區、體檢中心的健康信息共享架構，提供實時有效的健康服務。如通過可穿戴式移動設備和醫療APP為主要載體，對常見老年人疾病控制的各項生理指標實時監測，并及時收集、上傳至數據庫，及時分析和評價并有效預警，預測疾病風險指標，極大提高全科醫生對老年群體健康干預的效率。

1.3 社區老年群體健康管理與云服務結合

1.3.1 概念

健康管理云服務模式是通過多種途徑，獲取更全面、更準確的健康狀況信息，借助云端技術對個人或群體的健康狀況數據進行分析、評估分類、給予健康指導及專項服務智能化的系統工程。健康管理云服務模式的目標是改變個體或人群維護健康的行為習慣以及重醫療、輕預防的傳統思維，達到高效地利用有限的醫療資源，為用戶提供一種更加高效和精準的健康管理的服務[5]。

1.3.2 模式

云服務與社區老年群體健康管理有機結合，能夠及時有效地實現對老年群體基本生理健康信息收集、專屬健康電子檔案的建立、健康狀況的評估分類以及進行專業性的健康干預并不斷循環往復的過程，更有效地發揮信息共享和數據分析功能，為每個老年人定制專屬的健康晚年生活計劃。此外，還可為醫院、社區的全科醫生和護理人員、健康管理師和老年家屬提供全面、精確、持續的老年人健康信息記錄，為專業人士制定科學的健康干預方案奠定了基礎，切實提高社區醫護和養老資源的利用率，從而改善社區老年人的健康狀態，提高社區老年人的生存質量。

1.3.3 借助云服務可實現“三位一體”的老年群體健康管理

當前，我國傳統老年群體的健康管理模式主要為家庭管理、社區管理以及機構管理3種模式。頂層設計上是以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的老年健康管理服務體系為主，積極運用云計算、大數據等互聯網信息手段，在云服務模式下吸引與健康管理機構和服務有關的一切利益相關者協同共建社區老年群體健康管理服務設施。將居家、社區和機構管理有機地結合起來，構建新常態下的中國老年健康管理創新型平臺，減輕社區和健康管理機構的負擔，為老年人創造一個溫馨和諧的健康養老環境[6]。

1.3.4 促進醫養結合的健康管理模式發展

發病規律：玉米矮花葉病可以汁液摩擦接種。主要由蚜蟲傳播，蚜蟲除傳播病毒外，對玉米的危害亦很嚴重。蚜蟲刺吸的同時吐出一種唾液，影響生長和揚花授粉，造成空苞和禿頂。玉米粗縮病毒主要由灰飛虱傳播，為持久性傳毒。該病毒可在灰飛虱的若蟲體內越冬，也可以在冬前受侵染的小麥苗中越冬。

國務院辦公廳頒布的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》提出，把保障老年人基本健康養老需求放在首位，對有需求的失能、部分失能的老年人，以機構為依托，做好康復護理服務，著力保障特殊困難老年人的健康養老服務需求。對多數老年人，以社區養老為主，通過醫養有機融合，確保人人享有基本健康養老服務。醫養結合的健康管理養老模式已然成為新時期養老模式。

醫養結合的健康管理養老模式可充分與云服務健康管理模式相結合，從而有效收集老年群體健康信息、建立個人的電子檔案，更好實現持續動態地監測、預警，以及實現信息共享，減少重復檢查的頻率，為后期專業醫護人員實施醫療手段救治提供可靠的生理數據支持。

2 社區老年群體健康管理云服務模式構建

社區老年群體的健康管理云服務模式主要包括通過多種途徑收集、整合和分析老年群體全方位的身心健康狀況信息以及評估老年群體健康的危險因素，再借助現代智能化的電子設備檢測、記錄，把相關的健康信息數據傳輸到云端服務中心，由專業的醫療團隊對老年群體健康大數據進行健康狀況及疾病風險評估，通過云服務將健康數據和評估報告實時發送給用戶及其家人，社區健康管理團隊再根據評估結果制定相應的健康計劃或康復計劃，并利用云服務實現線上線下干預(見圖1)。云服務介入健康管理全過程，并實現健康管理的永續循環，不斷改善老年群體健康狀況。

圖1 社區老年群體健康管理云服務模式

2.1 身心健康數據收集與建檔

身心健康數據收集途徑主要包括個人健康體檢、診療記錄以及家庭日常監測。獲取的身心健康數據實時傳送到云服務模式下的云端數據庫，建立全面、完整、動態和連續的個人電子健康信息檔案。并根據不同時期的個人健康狀況信息，有針對性、專業化地形成健康狀況反饋系統以便對患病老年群體的疾病進行持續跟蹤，從而為服務對象提供定制化的健康指導，開展專項服務，進行持續、高效的健康維護提供重要保障[7]。

患病老年群體到醫療機構進行的醫療記錄，例如檢驗報告、影像資料、診斷說明等數據都可以實時傳輸到云服務模式下的云端服務中心進行數據共享。云端服務中心可通過提供靈活、安全、協同的資源共享來構造一個大規模的、分布式的異構資源池，實現醫院和社區衛生服務中心在云服務模式下的數據共享，充分提高系統資源利用率，降低重復檢查的費用。全科醫生可借助大數據下的云服務平臺，充分利用電子健康檔案信息資源，不受時空限制并及時獲取必要的健康信息，以支持高質量的醫療服務和提高醫療效率[8]。

在老年群體日常生活中，可借助一些智能化的可穿戴或便于攜帶和操作的醫療電子設備，自主測量自身的血壓、心率、血氧、血脂、體溫、脈搏、體重等基本生理指標數據，測量后的數據都會實時上傳到云服務平臺中的個人電子健康信息，通過云端服務中心進行存儲分析，建立預警機制，及時提醒預警并發送相關建議至老年群體的親屬或社區、養老機構，防范疾病風險。

2.2 評估分類

對老年群體的健康評估分類是健康管理云服務模式的核心步驟。人體健康是指在軀體健康、心理健康、社會適應良好和道德健康4個方面皆健全。老年群體的健康不僅是生理健康，還包括精神心理、自我實現價值等內容。

為了讓健康管理云服務模式更好地應用于社區老年人群健康管理，應對其服務對象健康狀況數據進行分析。由云服務后臺的云端服務中心，利用大數據挖掘技術建立老年群體生理和心理等健康評價標準，通過人工智能和專業的醫療團隊將人群劃分為健康、亞健康、疾病、失能(輕度、中度和重度)等4類群體，并進一步對健康數據中存在的健康危險因素(慢性病風險、心理抑郁等)進行識別，對潛在的疾病風險進行預測，為提供針對性、專業性、預防性的健康干預計劃奠定基礎。

2.3 健康干預與健康教育

根據上述的健康評估分類，為后續平臺進行有效健康干預提供了老年群體詳細的健康報告(包括各項生理生化學指標以及潛在威脅老年健康的危險因素的具體情況)。健康干預主要針對老年個體健康報告，提供針對性的健康干預措施，形成系統、有效的健康干預方案。針對健康老年群體，利用云服務的線上線下干預模式，鞏固現有的健康生活方式，探索可能存在的健康危險因素；針對慢性病或處于亞健康的老年群體，可提供線上及時專業性的健康咨詢、健康指導和定期的線下隨訪；針對患病老年群體，直接提供就醫干預，還可利用云服務模式在社區或附近醫療機構進行遠程醫療干預；針對失能老年群體除了按照上述2類人群的干預之外，還應增加通過云服務的實時生命體征監測。此外，還應更加注重對老年人群體的心理干預。通過線上的心理健康咨詢以及在云服務模式下進行家庭干預，將老年群體的健康狀況實時傳輸其家庭成員，以便于家庭成員能及時了解老年群體的健康狀況，給予老年照顧和關懷，加強老年群體與家庭成員之間的聯系，增進親情，降低老年群體的消極心理情緒。

健康教育是提高老年群體健康管理依從性的重要手段，可以有效轉變老年群體從治病到防病的健康理念，提高老年群體健康素養。在健康管理云服務介入下，可實時傳輸老年群體健康宣教知識、飲食健康教育，普及保健防病知識，進行運動指導，利用現有的社區或家庭的運動資源，增強老年人對于有氧運動的認識。同時，導入整體觀念、藥食同源、四季養生、脾胃腎的飲食調養等養生知識以及上門的中醫特色技術服務(三伏貼、針灸、推拿)[9]。

2.4 健康追蹤與效果評價

健康追蹤是社區老年群體健康管理中一個持續、動態、循環的重要步驟，是對老年群體的健康狀況信息持續性地監測，實現整個健康維護系統PDCA循環，發現和分析老年群體的健康危險因素以及降低某些疾病的發病率，使服務對象的生命質量水平得到不斷提高[10]。運用PDCA循環法，在完成一個周期的健康管理后，還需進行全面的健康檢查，以便獲取健康數據，保持連續完整的健康信息更新，為進入下一輪云服務模式的健康管理奠定基礎。

效果評價是衡量老年群體健康與云服務管理模式是否有效開展的重要環節與手段。效果評價離不開通過線上定期反饋的老年群體健康信息狀況，與過往的健康進行縱向比較，以及通過相關的老年群體健康評價標準，進行橫向評價。通過多角度、多維度對老年群體健康干預的效果進行評價，強化規范做法，發現不足并及時調整干預方案，再結合健康檔案信息進行新一輪的流程循環。通過持續動態、不間斷的健康效果評價，有助于老年群體的健康干預方案的及時調整。

3 完善社區老年健康管理云服務模式運行機制的對策及建議

3.1 加強政府支持力度，推動多方協調機制

《健康中國2030規劃綱要》指出，要積極促進健康老齡化，加強老年常見病、慢性病的健康指導和綜合干預，強化老年人健康管理。而社區老年群體云服務健康管理模式可以很好地將這一政策理念付諸實踐、落實到位。在執行過程中應發揮政府的主導作用，加強政府對老年群體健康管理和云服務結合的支持力度，從資源配置、技術發展、標準制定等多方面加強對老年群體健康管理云服務的政策支持和制度保障。確保政府支持的制度化，要明確各級政府財力支持的來源、水平以及政府資金的配置和使用；研究制定公共智慧社區老年群體管理服務平臺建設標準、服務標準與運營規范，并且將社區老年群體健康管理云服務平臺建設行動計劃納入政府議事日程；完善政策激勵機制、服務監督、跟蹤與反饋機制，加大宣傳倡導力度，提高社區老年群體對健康管理云服務模式的知曉率[11]。

3.2 完善云服務管理模式與技術

不斷完善社區服務老年群體健康管理云服務模式與實踐操作技術，包括服務流程的動態構造、動態管理與服務技術；健康管理云服務的成本構成、協議定價和服務策略、電子支付等技術；健康云服務參與者的信用管理機制與實現技術等[12]。并在試運營的情況下，不斷收集用戶反饋信息，提高老年群體使用云服務管理技術的便捷性，為改進和優化云服務管理模式及運行機制提供技術支持。

3.3 構建健康信息共享機制

我國的衛生健康系統中，缺少頂層的健康信息共享機制的設計，未形成統一標準的信息共享機制，加之各醫療部門基于自身利益的考慮僅僅建設屬于自身的獨立信息系統，造成信息共享受阻，或者個人的信息重復或缺失，數據利用率低。健康信息共享是個人健康檔案服務系統用戶在自愿、平等和互惠的基礎上，采用信息技術實現健康信息資源的共享和協作，以最大限度支撐用戶對健康信息的需求。基于云服務健康管理模式中的個人健康檔案可實現在老年人、社區、醫療機構和保險部門有效健康數據共享，不受時間和空間的限制與約束，有效解決信息孤島問題，突破共享壁壘。老年群體可基于當下的健康管理云服務管理模式，實現個人在疾病預防、疾病治療和康復等方面信息交流和信息共享。

3.4 完善專業醫護和健康管理人才培養機制

近年來，慢性非傳染性疾病的發病率迅速上升，醫療模式已經逐漸從“治病”轉向“治未病”。這促使云服務健康管理模式應承擔醫療和預防的雙重任務，還要求專業醫護團隊具備相應的健康管理專業知識。而當前的傳統醫療人員缺乏健康管理專業知識，暫時難以滿足社區老年群體的健康管理需求。

解決目前社區云服務健康管理模式中出現的人員結構不合理、專業性人員不足、資質不足的問題，應建立相應醫護和健康管理人才培養機制。鼓勵有條件的醫學院校設置包括全科醫療、健康服務與管理及老年護理等社區醫養結合相關專業。相關部門應出臺相應的健康管理云服務平臺的人員管理制度、人才激勵機制，培養和引導健康管理師、全科醫生及老年護理人員等專業技術人員從事社區健康管理云服務等相關工作。

3.5 增強健康管理文化氛圍

增強老年群體健康管理文化氛圍應從自身、政府等方面入手。在自我方面，應引導老年群體加強自我健康管理，形成良好的健康憂患意識、健康素養和健康生活方式，及時針對健康信息做出正確判斷和選擇。運用“知信行”教育模式，切實提高老年群體的健康素養，促進老年群體學習健康知識、鑒別科學的健康知識、自測基本生理數據；學會看懂體檢報告的主要檢查結果和結論；學會管理情緒、尋醫問藥以及適應生活環境和疾病康復的技能[13]。

在政府方面，應積極引導大眾傳播正能量的健康管理信息，為老年群體參與健康管理服務營造一個活躍的氛圍，包括加大在電視、網絡及新媒體等平臺上的宣傳力度，提高健康管理服務相關內容介紹的曝光率。例如：開展健康座談會、中醫養生沙龍、健康知識競答等不同形式的活動，進而不斷提高老年群體疾病預防意識，提高老年群體參與健康管理服務的主動性和積極性。