集束化護(hù)理對(duì)腦卒中吞咽功能障礙病人生活質(zhì)量、焦慮抑郁的影響

胡艷群，鐘薇

腦卒中作為臨床上一種致殘率高、致死率高的疾病，吞咽功能障礙是其并發(fā)癥中的一種，發(fā)生率高達(dá)22%～65%［1］，病人易出現(xiàn)脫水、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥［2］，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，病人因吞咽功能發(fā)生改變易出現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒，有研究表明腦卒中伴吞咽功能障礙者焦慮抑郁的發(fā)生率高達(dá)40%～50%［3］。集束化護(hù)理是將一系列基于證據(jù)的、相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合在一起所形成的護(hù)理方案，常常包括3～5項(xiàng)簡(jiǎn)單明確而且操作性強(qiáng)且能被臨床實(shí)踐接受的循證實(shí)踐措施，它們共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高病人的結(jié)局［4］。集束化護(hù)理方案的理論依據(jù)是變革理論，在實(shí)施集束化護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)通過(guò)變革理論提高執(zhí)行力和依從性，促進(jìn)病人結(jié)局向積極方向轉(zhuǎn)變［5］。集束化護(hù)理方案是臨床最佳證據(jù)的最優(yōu)組合［6］，采用“全有或全無(wú)”原則來(lái)評(píng)價(jià)［7］，護(hù)理人員借助醫(yī)院信息管理系統(tǒng)使用電子條目核對(duì)完成與否或設(shè)計(jì)護(hù)理日志單以打鉤方式完成記錄［8］。目前廣泛應(yīng)用于胃大部切除術(shù)后胃癱綜合征［9］、結(jié)直腸癌［10］、先兆流產(chǎn)［11］、小兒股骨干骨折下肢皮牽引［12］等病人，結(jié)果顯示可改善負(fù)面情緒、生活質(zhì)量。腦卒中已成為危害人類身心健康最常見(jiàn)的致殘疾病之一［13］，目前集束化護(hù)理對(duì)腦卒中病人的研究主要集中在康復(fù)訓(xùn)練效果［14］、營(yíng)養(yǎng)狀況及再入院率［15］等方面的探討，對(duì)腦卒中病人伴吞咽功能障礙病人生活質(zhì)量及負(fù)面情緒的研究較少，本研究探討集束化護(hù)理對(duì)腦卒中伴吞咽功能障礙病人生活質(zhì)量及焦慮抑郁的影響，為今后集束化護(hù)理在臨床工作中的實(shí)施提供相應(yīng)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料采用方便抽樣法抽取2016年3月至2017年3月在海南省人民醫(yī)院住院的92例病人為本研究的調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI確診并經(jīng)臨床醫(yī)生最終診斷為腦卒中，存在吞咽功能障礙的病人；②有一定的閱讀理解能力，溝通無(wú)障礙；③知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)模糊不能完成自評(píng)量表者；②存在精神障礙及嚴(yán)重并發(fā)癥者。按照入院號(hào)采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，各46例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2調(diào)查方法責(zé)任護(hù)士在干預(yù)前1d、干預(yù)8周后指導(dǎo)所有的調(diào)查對(duì)象填寫一般情況調(diào)查表、SF-36生活質(zhì)量量表、焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS），并評(píng)估肢體肌力、吞咽功能。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理。

1.3護(hù)理干預(yù)方法

1.3.1成立干預(yù)小組 干預(yù)小組成員包括4名工作滿2年的護(hù)士、2名心理治療師、2名醫(yī)生，對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn)、統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，增強(qiáng)溝通表達(dá)能力及協(xié)調(diào)性。

1.3.2干預(yù)措施 對(duì)照組普通干預(yù)措施內(nèi)容如下：（1）心理干預(yù)措施：采取聽(tīng)說(shuō)結(jié)合的方式，認(rèn)真傾聽(tīng)，給予病人的痛苦煩惱理解，通過(guò)解釋、說(shuō)明的方式讓病人了解疾病的相關(guān)知識(shí)，樹(shù)立正確的疾病認(rèn)識(shí)態(tài)度，提高自身免疫力。同時(shí)，要加大對(duì)病人行為和言行的關(guān)注，實(shí)時(shí)適當(dāng)?shù)慕o予鼓勵(lì)。（2）肢體肌力訓(xùn)練：由四肢肌力最小運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度，病人根據(jù)指示完成各項(xiàng)動(dòng)作，每天訓(xùn)練1次，每次20 min。（3）吞咽功能訓(xùn)練：吞咽活動(dòng)相關(guān)的基礎(chǔ)訓(xùn)練、適應(yīng)及補(bǔ)償技術(shù)訓(xùn)練。吞咽活動(dòng)相關(guān)的基礎(chǔ)訓(xùn)練內(nèi)容如下：舌肌功能訓(xùn)練如囑病人做伸舌、縮舌、舌左右搖擺等主動(dòng)舌運(yùn)動(dòng)，對(duì)舌不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)病人用壓舌板按摩舌體或者用紗布纏裹舌體進(jìn)行舌被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如主動(dòng)或被動(dòng)開(kāi)頜、閉頜等；唇部運(yùn)動(dòng)，如張口、閉唇、鼓氣、左右漱氣等動(dòng)作；以上每個(gè)動(dòng)作每次持續(xù)5 s，連續(xù)5～10次，每天3次。根據(jù)病人吞咽障礙情況及耐受程度進(jìn)行適應(yīng)補(bǔ)償技術(shù)訓(xùn)練，內(nèi)容如下：指導(dǎo)病人左側(cè)、右側(cè)轉(zhuǎn)頭做側(cè)方吞咽；指導(dǎo)病人吸氣、屏住呼吸、吞咽動(dòng)作；深吸氣后屏氣5 s然后做清嗓動(dòng)作如發(fā)長(zhǎng)“a”音，反復(fù)5次。以上每個(gè)動(dòng)作20下，每天3次。

觀察組在普通干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化護(hù)理，確定以下方案：（1）心理干預(yù)措施：在普通干預(yù)措施的基礎(chǔ)上配合音樂(lè)電流綜合療法［16］：利用音樂(lè)、電流、醫(yī)護(hù)人員語(yǔ)言誘導(dǎo)結(jié)合的方式來(lái)達(dá)到使病人身心放松、情緒舒緩的目的。選擇舒緩，令人安詳?shù)臉?lè)曲作為治療中的音樂(lè)，電流頻率要控制在一定范圍內(nèi)，并采取不同力度的混合電流方式進(jìn)行。若病人出現(xiàn)不適或不滿表情，立即詢問(wèn)觀察或停止，每天1次。（2）肢體肌力訓(xùn)練：在普通干預(yù)措施的基礎(chǔ)上配合針灸辯證治療［17］，所有穴位均采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后不行針，保留針30 min。每日針刺1次，每周5次，間隔2 d后繼續(xù)針刺治療。（3）吞咽功能訓(xùn)練：在普通干預(yù)措施的基礎(chǔ)上配合神經(jīng)肌肉電刺激［18］。具體如下：采用YS 1002C型吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀，選用雙向方波、波寬70 ms，脈沖頻率20～100 Hz，輸出電流0～30 mA。設(shè)置雙通道，其中一個(gè)通道2個(gè)電極片貼于喉結(jié)上，另一個(gè)通道的2個(gè)電極片水平方向貼于喉結(jié)下，但對(duì)伴有原發(fā)性會(huì)厭谷滯留和喉結(jié)移動(dòng)功能障礙的病人，可將通道Ⅰ的電極片水平貼于喉結(jié)上方，通道Ⅱ的電極片豎直貼于喉結(jié)下方。操作時(shí)，根據(jù)病人感覺(jué)以0.5 mA增量調(diào)節(jié)不同的覺(jué)咽部肌肉有震動(dòng)感，直至病人能夠承受的最大輸出值為宜。每次電刺激治療時(shí)間為20 min，每天2次。

1.4指標(biāo)觀察干預(yù)前1 d、干預(yù)8周后由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)填寫SF-36生活質(zhì)量量表、SAS量表、SDS量表，并評(píng)估肢體肌力、吞咽功能。觀察指標(biāo)：①本研究SF-36生活質(zhì)量量表［19］使用方積乾翻譯的中文版量表，36個(gè)條目，8個(gè)維度：生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、生命活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康。各維度得分為0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。得分＜72分、72～117分、＞117分依次判斷生活質(zhì)量水平差、中等、好。李棟等［20］將SF-36量表應(yīng)用于老年人進(jìn)行信效度分析，研究結(jié)果表明組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均＞0.05，整個(gè)量表的Cronbach’α系數(shù)為0.780，信效度良好。本次調(diào)查的Cronbach’α系數(shù)為0.803。②SAS［21］共包含20條目，采用Likert4級(jí)評(píng)分，國(guó)內(nèi)SAS得分50～59分、60～69分、≥70分依次判斷為輕、中、重度焦慮。葉瑞繁等［22］SAS量表內(nèi)部一致性良好，Cronbach’α系數(shù)為0.832，信效度良好。本次調(diào)查的Cronbach’α系數(shù)為0.817。③SDS［22］于1965年由Willianm和W.K.Zung共同編制，20個(gè)條目，采用Likert4級(jí)評(píng)分，我國(guó)SDS得分53～62分、63～72分、≥72分依次判斷為輕、中、重度抑郁，Samakouri等［23］多次進(jìn)行信效度檢測(cè)發(fā)現(xiàn)信效度良好，本次調(diào)查的Cronbach’α系數(shù)為0.793。④肢體肌力參照《腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［24］上、下肢肌力評(píng)分等級(jí)：Ⅴ級(jí)～0級(jí)依次代表得分1～6分，得分越高，肌力越差。⑤吞咽功能測(cè)量應(yīng)用洼田試驗(yàn)［25］：Ⅰ級(jí)，1次順利將水吞下；Ⅱ級(jí)，分2次以上將水咽下，但無(wú)嗆咳；Ⅲ級(jí)，1次將水咽下，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)，分2次以上將水咽下，但有嗆咳；V級(jí)，不能將水全部咽下，嗆咳頻繁。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法包括描述性分析、成組t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)等，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般資料對(duì)照組病人年齡范圍為40～75歲，病程范圍為14～120 d；觀察組病人年齡范圍為35～74歲，病程范圍為14～114 d，兩組病人一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2干預(yù)前后兩組SF-36得分對(duì)比干預(yù)前1 d兩組病人生活質(zhì)量各維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2；干預(yù)8周后兩組病人生活質(zhì)量各維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

2.3兩組干預(yù)前后SAS、SDS得分對(duì)比干預(yù)前1 d兩組病人SAS、SDS得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)8周后兩組病人SAS、SDS得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

2.4兩組干預(yù)前后肢體肌力得分對(duì)比干預(yù)前1 d兩組病人偏癱上、下肢肢體肌力得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)8周后兩組病人偏癱上、下肢肢體肌力得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表5。

表1 兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人92例一般資料對(duì)比

表2 干預(yù)前1 d兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人生活質(zhì)量總分狀況/（分，±s）

表2 干預(yù)前1 d兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人生活質(zhì)量總分狀況/（分，±s）

維度生理功能生理職能身體疼痛總體健康生命活力社會(huì)功能情感職能精神健康總分對(duì)照組（n=46）57.83±3.88 53.85±3.29 53.96±3.92 60.10±3.82 58.39±4.54 58.33±4.11 54.00±3.52 58.82±5.11 91.05±5.25觀察組（n=46）56.71±3.54 53.01±3.08 54.87±3.36 59.36±3.42 56.64±4.57 57.10±3.52 53.24±3.03 59.00±5.31 89.98±4.66 t值1.446 1.259-1.200 0.978 1.842 1.541 1.111-0.170 1.031 P值0.152 0.211 0.233 0.330 0.069 0.127 0.269 0.865 0.305

表3 干預(yù)8周后兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人生活質(zhì)量總分狀況/（分，±s）

表3 干預(yù)8周后兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人生活質(zhì)量總分狀況/（分，±s）

維度生理功能生理職能身體疼痛總體健康生命活力社會(huì)功能情感職能精神健康總分對(duì)照組（n=46）55.25±4.72 58.99±5.28 53.97±3.66 60.86±4.57 58.55±4.62 58.27±4.36 54.83±4.23 55.35±6.14 91.21±6.29觀察組（n=46）58.40±6.03 62.70±5.63 57.47±3.35 65.40±4.60 61.12±5.43 60.22±4.46 59.28±4.36 62.12±5.93 97.34±6.49 t值-2.791-3.255-4.785-4.752-2.440-2.128-4.974-5.380-4.600 P值0.006 0.002 0.000 0.000 0.017 0.036 0.000 0.000 0.000

表4 兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人干預(yù)前后焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）得分對(duì)比情況/（分，±s）

表4 兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人干預(yù)前后焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）得分對(duì)比情況/（分，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)46 46 SAS得分干預(yù)前1 d 56.41±6.94 57.59±6.47-0.839 0.404干預(yù)8周后55.41±7.79 50.67±5.80 3.308 0.001 SDS得分干預(yù)前1 d 61.17±6.03 59.80±6.37 1.059 0.292干預(yù)8周后58.19±6.77 53.37±5.42 3.773 0.000

表5 兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人干預(yù)前后肢體肌力得分對(duì)比情況/（分，±s）

表5 兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人干預(yù)前后肢體肌力得分對(duì)比情況/（分，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)46 46偏癱上肢肢體肌力干預(yù)前1 d 4.09±1.23 3.46±1.43-0.446 0.656干預(yù)8周后4.37±1.18 4.41±1.01 2.274 0.025偏癱下肢肢體肌力干預(yù)前1 d 4.28±1.11 3.78±1.21-0.190 0.849干預(yù)8周后4.26±1.18 4.15±1.15 2.067 0.042

2.4兩組干預(yù)前后吞咽功能對(duì)比干預(yù)前1 d兩組病人吞咽功能對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)8周后兩組病人吞咽功能對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表6。

表6 兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人干預(yù)前后吞咽功能對(duì)比情況/例

3 討論

本研究結(jié)果表明集束化護(hù)理干預(yù)后觀察組病人生活質(zhì)量呈增加趨勢(shì)，說(shuō)明集束化護(hù)理可以改善病人生活質(zhì)量。張賽容等［10］研究結(jié)果顯示集束化護(hù)理可以改善直腸癌術(shù)后病人生活質(zhì)量；余銀英、管延萍［11］研究結(jié)果顯示集束化護(hù)理干預(yù)可以應(yīng)用于改善先兆流產(chǎn)病人生活質(zhì)量。雖然不同病情的集束化護(hù)理的措施存在差異，但是集束化護(hù)理的思維值得在護(hù)理臨床工作中借鑒，應(yīng)積極開(kāi)展集束化，改善病人生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示集束化護(hù)理干預(yù)8周后觀察組病人焦慮抑郁得分呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明集束化護(hù)理可改善病人焦慮、抑郁情緒。陳玲娣［9］研究結(jié)果顯示集束化護(hù)理可改善胃大部切除術(shù)后胃癱綜合征病人負(fù)性情緒；黃海燕［26］研究表明集束化護(hù)理可改善ICU病人的不良心理。雖然集束化護(hù)理是根據(jù)不同的病情按照循證學(xué)方法檢索不一樣的措施，存在一定的差異，但是集束化護(hù)理在改善病人不良情緒方面的研究結(jié)果仍然存在一致性，值得借鑒與探討。

本研究結(jié)果顯示集束化護(hù)理干預(yù)8周后觀察組偏癱上、下肢肌力得分均呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明集束化護(hù)理可以有效改善腦卒中吞咽功能障礙病人偏癱肢體肌力。褚蘭芹、李翠英［27］研究結(jié)果顯示集束化護(hù)理可有效降低中老年肌肉衰減病人跌倒發(fā)生率，雖然與本研究選擇的研究對(duì)象不一致，但是在改善肌肉張力方面研究結(jié)果一致。腦卒中疾病本身對(duì)病人帶來(lái)的各種功能障礙，易導(dǎo)致病人參與訓(xùn)練的積極性和能力下降，集束化護(hù)理可使病人以積極的態(tài)度進(jìn)行肢體肌力訓(xùn)練，有效地提高各相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng)的靈活性和協(xié)調(diào)性，利于病人恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示集束化護(hù)理可改善病人吞咽功能，有研究結(jié)果表明吞咽功能訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙病人中的效果顯著［28］，因此日后工作應(yīng)可加強(qiáng)集束化護(hù)理干預(yù)，改善病人吞咽功能。

綜上所述，對(duì)腦卒中吞咽功能障礙病人實(shí)施集束化護(hù)理能夠提高病人生活質(zhì)量，有效緩解病人焦慮、抑郁不良情緒，改善四肢肌力及吞咽功能，具有臨床推廣價(jià)值。