非酒精性脂肪肝人群合并膽囊結石病發生危險因素分析

史會連，田文君 ，喬飛，郭海燕，邵銘

非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）目前已經成為全球最常見的代謝性疾病之一，最新流行病學研究提出，亞洲及西方國家的發病率大約為25%～45%［1-2］，NAFLD的定義是肝臟內脂肪的聚集，當肝細胞內脂類≥5%，且無過度乙醇的攝入，并排除其它肝臟相關疾病［3］。NAFLD包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纖維化及肝細胞癌等 4個階段［4］。膽囊結石?。╣allstone disease，GD）是最常見的胃腸道疾病之一。據統計，美國普通人群的GD發病率約為10%～15%［5］，既往有文獻指出，NAFLD和GD之間有密切的聯系，原因可能是他們擁有共同的危險因素，比如高脂血癥，肥胖，2型糖尿病和胰島素抵抗等［6-7］。有文獻報道，NAFLD并發GD后，膽囊疾病可以促進和加強脂肪肝的炎性改變，加強肝臟的損害程度，病情加重［8］，而臨床發現NAFLD病人GD發病率較普通人群偏高，尤其是在肝硬化病人，GD發病率高，可以加重肝臟疾病，但在這方面研究較少，本研究通過瞬時彈性成像技術診斷NAFLD病人405例，其中GD病人85例，來分析NAFLD合并GD病的相關危險因素，為進一步預防和控制NAFLD及GD提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2017年1月期間南京中醫藥大學附屬醫院門診或住院的NAFLD病人405例，其中NAFLD合并GD病人85例。病人均進行腹部超聲檢查，經過逐一篩查、登記，經由2名有經驗的B超醫師，通過彩色多普勒超聲診斷儀進行探查并記錄檢查結果。

1.2入選和排除標準NAFLD入選標準符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）》，即同時具備以下3項腹部超聲異常中的2項及以上者：（1）肝臟近場回聲彌漫性增強（明亮肝），且回聲強于腎臟；（2）肝內管道結構顯示不清；（3）肝臟遠場回聲逐漸衰減。NAFLD的排除標準：排除病毒性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遺傳性肝病、藥物性肝病等疾病；肝硬化、嚴重心腦血管疾病、嚴重腎功能損傷性疾病、惡性腫瘤等疾病的病人。通過專業的超聲檢查，GD入選標準：膽石癥的超聲證據，超聲提示物質存在可移動聲影。排除標準：（1）膽囊內的物質存在不可移動聲影；（2）在超聲檢查時沒有膽囊，追問病史有膽囊切除史；（3）其他膽囊腫瘤性疾病。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或近親屬對研究方案知情同意。

1.3方法

1.3.1臨床資料搜集 通過搜集患病人群的病歷資料，觀察記錄NAFLD及NAFLD合并GD的臨床特征，根據B超結果分為：NAFLD組和NAFLD+GD組，分析對比兩組研究對象年齡、性別、體質量指數（BMI）、生活行為方式、既往病史、生化檢查資料及瞬時彈性B超檢查結果。

1.3.2生化檢查結果 血樣采集方法采集病人的空腹靜脈血，檢測丙氨酸轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、谷氨酰轉肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、血清鐵蛋白（SF），生化檢測采用全自動生化分析儀及其配套試劑檢測。整個操作過程均嚴格按照試劑盒說明書與儀器的操作手冊進行。

1.3.3瞬時彈性B超檢查 肝臟瞬時彈性掃描采用超聲圖像診斷儀（Axiplorer，13857 Axi-en-Provence，FRANCE）測量病人肝臟硬度測定值（LSM），具體方法參照用戶操作手冊。肝臟瞬時彈性成像技術診斷NAFLD纖維化程度標準［9］：LSM＞9.8 kPa者考慮進展性肝纖維化，LSM處于7.9～9.8 kPa者需接受肝活組織檢查明確肝纖維化狀態；LSM＜7.9 kPa者接受定期LSM監測及減體質量干預。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件分析，計量資料符合正態分布的以±s表示，非正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示。經正態分布檢驗后，若滿足正態分布，則予Levene檢驗，滿足方差齊性后采用獨立樣本t檢驗，若不滿足正態分布，兩樣本的數據比較使用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料采用χ2檢驗。采用二分類logistic回歸分析進行危險因素的篩選。所有檢驗以P＜0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

共納入符合入選標準者405例，其中GD病人85例，無GD病人320例，兩組病人在性別、ALT、糖尿病、BMI、LSM＞9.8 kPa方面的差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.1兩組病人一般資料405例NAFLD病人中，同時合并GD的病人有85例，GD組比例為20.9%。在兩組一般情況比較中，與非GD組相比，兩組病人在性別、糖尿病、BMI指數方面差異有統計學意義（P＜0.05），其中GD組女性患病率更高（P＜0.05）；合并糖尿病病人比例偏高（P＜0.05）；GD組病人中BMI比非GD組高（P＜0.05）。兩組在高血壓病及吸煙史方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2兩組病人實驗室檢查實驗室檢查中，兩組病人的ALT水平差異有統計學意義（P＜0.05），其中GD組比起非GD組，ALT水平均較非GD組高（P＜0.05），而兩組在AST、GGT、ALP、TC、TG、LDL、SF檢查方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3瞬時彈性超聲檢查在LSM結果中，在LSM＞9.8 kPa組，GD組較非GD組差異有統計學意義（P＜0.05），而LSM處于7.9～9.8 kPa之間及LSM＜7.9 kPa，兩組之間均差異無統計學意義（均P＞0.05）。

2.4二分類logistic回歸NAFLD合并GD的危險因素分析：以是否合并GD為因變量（NAFLD=0，NAFLD+GD=1），以擬選定的性別、年齡等15個可疑影響因素作為自變量，采用單因素分析以P＜0.05為標準納入5個可疑影響因素，分別為性別（男=1，女=0）、BMI、糖尿?。ㄓ?1，無=0）、ALT、LSM（＜7.9 kPa=0，7.9～9.8 kPa=1，LSM＞9.8 kPa=2），然后采用二分類logistic回歸，采用基于最大似然估計的向前逐步回歸法，以0.05的納入標準，0.10的剔除標準進行分析，最終得到的logistic模型差異有統計學意義（χ2=30.90，P＜0.001），考慮模型擬合良好。模型納入的3個自變量中BMI、合并糖尿病、LSM＞9.8 kPa差異有統計學意義，其中以未發生糖尿病及LSM＜7.9 kPa為參照（見表2，3）。

表1 兩組非酒精性脂肪肝病人臨床特征及實驗室檢查指標比較

表2 非酒精性脂肪肝合并膽囊疾病85例危險因素分析研究的變量與賦值

表3 非酒精性脂肪肝合并膽囊疾病85例危險因素logistic回歸分析結果

3 討論

本研究通過對NAFLD病人中合并GD病人進行臨床分析，得出合并GD組女性多見，BMI偏高，罹患糖尿病更多，具有更多的ALT異常，瞬時彈性超聲提示肝纖維化比例偏高。國內有報道脂肪肝合并GD的發病率為12.62%，非脂肪肝人群合并GD的發病率為9.2%，兩組發病率差異有統計學意義［10］。在本研究中，NAFLD病人中GD的比例約20%，這和既往文獻［11］中報道的GD占NAFLD的比例類似，卻比總體人群的GD的發病水平（3.3%～14.8%）［10-11］偏高。

通過研究顯示，在GD組，女性發病率偏高，可能和雌激素水平及腹型肥胖相關。在本研究中，單因素分析，NAFLD合并GD組病人BMI明顯高于NAFLD組，其機制可能和GD在總體發病人群中偏高的機制一致，都與肥胖、尤其是腹型肥胖及胰島素抵抗等原因有關［12］，通過多因素logistic回歸分析，也得出BMI是NAFLD合并GD組的危險因素。李前春、鐘立明［13］曾提出在普通人群GD的發病和血脂的升高成正相關，但在本研究中，血脂在兩組之間差異無統計學意義。

既往有文獻提到，糖尿病和GD的發病密切相關［14］，在美國的一項回顧性分析中提到，糖尿病病人中GD的發病率比正常病人增加了1.9倍［14］。從病因與病機角度來看，GD發病機制包括肝臟的胰島素抵抗，肝臟皮脂腺病的代謝環境和膽汁的膽固醇分泌［15］。臨床研究指出，胰島素抵抗是GD的主要發病機制，主要是通過改變膽囊的功能，來幫助富含飽和膽固醇膽汁的分泌［16］。本研究結果和ONER C等的研究結果一致［16］，通過單因素分析，在GD組罹患糖尿病高于非GD組，而通過多因素logistic回歸分析，有糖尿病者患有NAFLD合并GD的危險性是非糖尿病者的2.1倍（OR=2.1，P=0.005），得出糖尿病是NAFLD合并GD組的危險因素。

在確診的NAFLD病人中，ALT可能一定程度上反映肝組織的炎癥程度［17］。本研究中，NAFLD合并GD組病人ALT顯著高于單純NAFLD，提示NAFLD合并GD組病人可能較非GD組存在肝細胞損害，但通過多因素logistic回歸分析，得出ALT并非是NAFLD合并GD的危險因素，可能是GD和NAFLD均可以引起ALT升高，GD合并NAFLD導致肝臟損壞更加嚴重，因此在單因素分析時兩組ALT存在差異，但具體肝臟炎癥程度的確診需要肝臟穿刺取病理來實現。

目前在臨床上，識別和定量肝纖維化分期具有重要臨床意義，肝纖維化程度可作為疾病診斷及隨訪過程病情評估的重要指標之一。肝臟穿刺檢查是診斷NAFLD纖維化的金標準，但其有創性大大的限制了它在NAFLD病人中的應用和開展，因此，近年來，關于無創性肝纖維化評估系統的研究越來越多，發現臨床、生化、影像和綜合評估等均在肝纖維化的評估方面具有重要的參考價值。肝臟彈性（硬度）測量是目前受到廣泛關注的一種無創診斷方法。肝臟瞬時彈性超聲技術可通過測定肝組織彈性或硬度來判斷肝臟纖維化程度，是一種安全、無創、可重復操作的定量檢測肝臟纖維化程度的新手段［18］，目前國內外研究均提出瞬時彈性成像技術可為NAFLD提供可靠的無創診斷手段［19-20］，瞬時彈性成像技術在NAFLD肝纖維化診斷上已經得到廣泛應用，有研究表明LSM值與肝活檢在91.2%的病人有診斷一致性，在臨床實踐中，彈性成像檢查可用來作為第一步肝硬度測量［21］。2013年我國專家共識認為肝臟瞬時彈性成像技術可用于NAFLD肝纖維化的診斷。而我們臨床上發現，肝臟炎癥較重或者纖維化時，GD的發病率很高，但這方面的研究很少。本研究應用瞬時彈性超聲檢查，按專家共識選取LSM數值分組比較，結果通過單因素分析，當LSM＞9.8 kPa，GD組與非GD組之間差異有統計學意義，GD組纖維化比例明顯高于非GD組，考慮可能是因為NAFLD合并GD的病人更容易引起肝臟炎癥，因而更容易進展至纖維化，這和文獻報道相符合［22］，通過多因素logistic回歸分析，得出LSM＞9.8 kPa是NAFLD合并GD組的危險因素，說明NAFLD病人有纖維化時更容易罹患GD。既往曾有文章指出肝纖維化病人GD發病率明顯升高，但在NAFLD病人中研究很少，姜冰［23］指出，肝硬化病人比無肝硬化者具有更高的GD發病率，同時其發病率和肝臟疾病的進展存在的線性關系為正相關。NAFLD纖維化者發生GD偏高的原因，多數還是因為是肝臟纖維化影響了膽汁的排泄，促進GD的形成，具體原因和機制還待研究進一步深入。

綜上所述，合并有GD時，NAFLD的發病以女性多見，罹患更多糖尿病，輔助檢查提示更多的ALT異常；合并GD的NAFLD病人較單純NAFLD病人肝功能受損更明顯，肝纖維化程度更嚴重。因此，在對GD合并NAFLD的防治中，應重視早期診斷和篩查，綜合評價肝臟功能及纖維化程度，以盡早獲得干預，控制代謝紊亂，延緩疾病進展。