早期腸內營養聯合益生菌對重度顱腦外傷病人免疫功能的影響

高魯，李仲穎，劉飛，吳炳山，單明，程宏偉

重度顱腦外傷病人機體處于應激狀態下，病人存在不同程度的高分解代謝，免疫功能紊亂以及多器官功能障礙［1］。高分解代謝狀態下，能量消耗大，且重度顱腦外傷病人處于昏迷狀態，無法進食，能量得不到有效的供給，導致機體出現糖、氨基酸、脂肪代謝紊亂和水電解質失衡，對病人的預后帶來不利影響［2-4］。早期腸內營養支持可以維持內臟血流穩定、防止腸黏膜萎縮，降低創傷后應激反應，益生菌起到調整腸道微生態，中和或減少腸道內有毒物質的產生，增強腸道及全身免疫功能的作用［5-6］。因此早期腸內營養聯合益生菌治療重度顱腦外傷具有重要的臨床意義。本研究探討重度顱腦外傷病人早期腸內營養聯合益生菌治療對免疫功能的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年3月至2017年3月安徽醫科大學第一附屬醫院神經外科收治的64例重度顱腦外傷病人作為研究對象，均獲得近親屬同意后納入研究。納入標準：（1）具有明確外傷史，經頭顱CT檢查確診顱腦外傷（大腦半球損傷不涉及丘腦腦干損傷）；（2）受傷至入院時間＜12 h；（3）格拉斯哥昏迷評分（GCS）：3～8分；排除標準：（1）受傷前存在心、肝、腎、肺系統疾病；（2）既往有消化道出血及潰瘍病史；（3）合并其他臟器嚴重損傷；（4）存活時間＜10 d。采用隨機數字表法將64例病人分為觀察組32例和對照組32例，觀察組采用腸內營養聯合益生菌支持治療，對照組采用腸外營養支持治療，兩組病人性別、年齡、GCS評分，體質量及受傷至入院時間以及是否具有吸煙史和腦外傷后氣管切開等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 重度顱腦外傷病人64例臨床資料比較

本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2治療方法觀察組早期置入鼻胃管經腸內營養輸注泵持續緩慢輸注，熱卡攝入在1倍靜息能量消耗，氮量0.2～0.4 g·kg-1·d-1，根據情況給予腸內營養混懸液——能全力［紐迪希亞制藥（無錫）有限公司］適當稀釋；后期熱量供給逐漸增加至1.5～2.0倍靜息量，氮量增加至0.24～0.48 g·kg-1·d-1，益生菌給予雙歧桿菌三聯活菌膠囊（上海信誼藥廠有限公司，生產批號04720150832），每次2粒，1天2次，每粒膠囊活菌不低于1.0×107CFU。對照組經鎖骨下靜脈穿刺置管給予靜脈營養液，熱量與氮量供給同觀察組，由少到多，逐漸增加，糖脂比為1∶1，成分包括糖、脂肪乳劑、氨基酸、水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素等。

1.3觀察指標兩組病人經營養支持治療1周后比較兩組肺部感染、尿路感染、消化道出血的發生率。檢測外周靜脈血中白細胞介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、乳酸、CD4+T細胞、CD8+T細胞的含量。

1.4統計學方法采用SPSS 17.0統計學軟件，計量資料用±s表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組并發癥發生率比較觀察組肺部感染、尿路感染、消化道出血發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 重度顱腦外傷病人64例不同營養支持方法治療1周后并發癥發生率比較/例

2.2兩組炎癥免疫指標比較IL-6、CD4+T細胞高于對照組，CD8+T細胞低于對照組，均差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組CRP、乳酸值差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 重度顱腦外傷病人64例不同營養支持方法治療1周后炎癥免疫指標比較/±s

表3 重度顱腦外傷病人64例不同營養支持方法治療1周后炎癥免疫指標比較/±s

注：IL-6為白細胞介素-6，CRP為C反應蛋白

組別對照組觀察組t值P值例數32 32 IL-6/（pg/mL）20.16±4.38 42.21±5.4 5.675 0.002 CRP/（mg/L）24.26±2.84 20.12±3.45 0.503 0.617乳酸/（mmol/L）3.49±0.72 3.28±0.86 0.828 0.410 CD4+T細胞/（×106/L）37.32±4.89 42.34±4.24 5.176 0.005 CD8+T細胞/（×106/L）34.28±4.28 27.22±3.67 2.449 0.015

3 討論

重度顱腦外傷病人病情重，致殘率、致死率高。機體處于急性創傷應激狀態下基礎代謝率增高，能量消耗增大，蛋白質分解代謝增加，可出現應激性高血糖、氮平衡失調、水電解質紊亂等癥狀，成為導致病人死亡的主要原因。腦外傷還可引起全身炎癥反應，導致機體處于免疫抑制狀態，增加全身感染的發生率，影響病人預后［7］。此外，腦外傷后兒茶酚胺、胰高血糖素以及皮質醇等應激性激素大量釋放，導致胃腸道灌注急劇減少，植物神經功能紊亂和營養不良，使胃黏膜血流降低，胃酸分泌亢進，造成胃黏膜損傷，最終形成應激性潰瘍甚至上消化道出血［8］。

早期腸內營養不僅可以為機體提供營養，而且可以通過降低腸黏膜通透性阻止腸黏膜萎縮，增加腸道菌群的運動、增加腸系膜血流供應等改善腸黏膜屏障功能，起到維持免疫平衡狀態，保護腸道有益的菌群，阻止全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙的發生和發展。益生菌起到調整腸道微生態，中和或減少腸道內有毒物質的產生，增強腸道及全身免疫功能的作用，提高營養素消化吸收效率等重要生理作用。國內外的臨床研究表明重度顱腦外傷病人早期腸內營養具有改善免疫功能，降低炎性因子水平，從而有效的降低各種感染并發癥的發生率［9］；同時益生菌在重度顱腦外傷病人中可以降低炎性因子水平，減輕淋巴細胞反應，降低院內感染發生率［10］。

本研究結果表明重度顱腦外傷病人早期腸內營養聯合益生菌治療，可以降低肺部感染、尿路感染及消化道出血的發生率。同時炎性因子IL-6較對照組表達增加，CD4+T細胞高于對照組，CD8+T細胞低于對照組。IL-6也是機體復雜的細胞因子網絡中的關鍵因子，可通過促進B細胞增生分化和分泌抗體發揮免疫調節作用。CD4+T細胞具有抗原提呈作用，可以識別體內細菌、病毒表面抗原，介導細胞、病毒的死亡。CD8+T細胞具有細胞毒性，可以殺傷細胞、細菌、病毒。腦外傷后免疫處于抑制狀態，IL-6、CD4+T細胞數量降低，CD8+T細胞數量增高，早期腸內營養聯合益生菌治療可能一方面通過減少腸內細菌移位減少感染的發生率，另一方面通過調節全身免疫功能，引起IL-6、CD4+T細胞數量增高，CD8+T細胞數量降低，增強全身免疫功能，抵抗感染，調節免疫表達。

綜上所述，重度顱腦外傷病人早期腸內營養聯合益生菌治療臨床效果顯著，可以減少并發癥，改善免疫功能，且操作簡便，費用較低，值得臨床推廣應用。