可擴張管微創系統下行椎間孔腰椎椎間融合聯合經皮椎弓根螺釘治療腰椎滑脫25例

曹德軍，張友樹，張耀，戴傳強，梁剛，李躍輝

腰椎滑脫癥是引起慢性腰腿痛的常見原因，約20%腰椎滑脫病人往往需手術干預，其原則為減壓、復位固定、植骨融合［1］。隨著可擴張管微創系統（Quadrant）發展和經皮椎弓根螺釘技術的成熟，傳統的開放手術逐漸不能滿足臨床的治療需要［2-3］。因此，探索創傷小、出血少、康復快手術方式已成為骨科醫師新的挑戰。回顧性對比擴張管微創系統通道（Quadrant通道）下椎間孔腰椎椎間融合（TLIF）聯合經皮椎弓根螺釘與傳統開放TLIF治療Ⅱ度以內的單節段腰椎滑脫癥的臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料病例納入標準：根據Meyerding分度［1］的Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫，出現間歇性跛行和腰痛、經保守治療3月無效行手術治療，病人癥狀、體征、影像學檢查一致，無心、肺疾病及骨質疏松。2012年9月至2017年4月資陽市第一人民醫院收治脊柱外科58例單節段腰椎滑脫病人，分別在可擴張Quadrant通道下行椎管減壓、經皮椎弓根螺釘復位、椎間植骨融合術（MIS-TLIF組）25例，傳統后路開放手術（OPEN-TLIF）33例。病人或其近親屬對該手術知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2手術方法OPEN-TLIF：傳統后正中入路，直視下以人字嵴頂點［2］置入椎弓根螺釘，去除上位椎體部分下關節突及下位椎體部分上關節突，經椎間孔減壓神經管，椎間盤摘除，清除上、下終板，擴大植骨床容積釘棒預彎撐開復位滑脫椎體，椎間植入碎骨片及1枚PEEK（聚醚醚酮）椎間融合器（PEEK材料楔形Cage），適度加壓固定。

MIS-TLIF：標記椎體椎弓根投影點、雙側關節突關節外緣，逐層分離至腰背筋膜，鈍性游離肌間隙，Quadrant一級導棒放置于增生的關節突關節，2次逐級擴張后放置合適深度的Quadrant通道，蛇臂連接并鎖定手術床，適當撐開通道底部，擴大視野，打開光源，反復用電刀去除關節突關節周圍軟組織，通道下視野以關節突關節及上位椎板部分外緣為佳。骨刀切除上位椎體的部分下關節突、咬骨鉗咬除上椎板下緣及下椎板上緣，切除黃韌帶，顯露神經根管、椎間隙處理同開放椎間孔腰椎椎間融合（OPEN-TLIF），融合器試模逐級撐開椎間隙，透視下將穿刺針逐漸植入椎弓根內，拔出內芯，放入導絲，植入螺釘，安裝連接棒，撐開間隙，以同樣方法處理對側間隙。利用融合器試模撬撥、彎棒、器械提拉進行復位，先后將自體骨碎粒（自體關節突骨塊）、椎間融合器植入間隙，松開連接棒、適度加壓后鎖定。X透視了解復位情況。再次反復沖洗傷口，兩側肌間隙各放置引流管1根，最后逐層縫合。Quadrant通道（注冊證編號：國械注進20162542427）、內固定（生產批號9560658，95660657，95660659等）均為美國美敦力公司生產。

1.3術后處理術后24 h兩組病人均靜脈抗生素預防感染；所有病人術后引流量＜50 mL時拔出引流管。術后2～8 d復查X片，術后拔出引流管后鼓勵病人配戴腰部支具下床適當活動。兩組病人均隨訪13～19月，平均隨訪14.3月。

1.4觀察指標觀察術中、術后引流量，手術時間，術中透視次數及術中、術后并發癥，首次下地時間，手術前后視覺模擬評分法（VAS）評分和Oswestry功能障礙指數（ODI）評分，手術前后滑脫移位程度及滑脫復位率。

1.5統計學方法所有數據用SPSS 18.0統計學軟件進行分析。對兩組病例的組間一般計量資料比較采用成組t檢驗，對兩組病例的組內術前、術后療效等多時點計量資料比較應用兩因素重復測量方差分析+組間LSD-t檢驗+組內差值t檢驗。部分計數資料則采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1比較兩組術中出血量、G臂透視次數、術后引流量、術后下地時間MIS-TLIF較Open-TLIF術中出血量、術后引流量少、術后下地時間短，差異有統計學意義（P＜0.05）。但MIS-TLIF較Open-TLIF手術時間較長，術中射線透視次數多，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組單節段腰椎滑脫病人術中及術后各項指標比較/±s

表1 兩組單節段腰椎滑脫病人術中及術后各項指標比較/±s

組別OPEN-TLIF組MIS-TLIF組t值P值例數33 25術中出血量/mL 350.0±98.7 230.0±75.2 5.063 0.000術后引流量/mL 210.0±39.4 125.3±29.5 8.999 0.000術后下地時間/d 8.3±0.9 2.1±0.7 28.506 0.000手術時間/min 107.0±30.5 154.3±31.5 5.767 0.000術中透視次數5.4±1.2 18.1±2.3 25.138 0.000

2.2比較兩組的VAS及ODI評分差異各指標各時點觀測數據列于下表。整體比較（兩因素重復測量方差分析）知：各指標組間、時間及交互作用均差異有統計學意義（P＜0.05）。兩兩精細比較并結合主要數據分析：MIS-TLIF術后1 d、3 d、2周、3月VAS評分較開放手術組低，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組單節段腰椎滑脫病人腰痛視覺模擬法（VAS）評分比較/（分，±s）

表2 兩組單節段腰椎滑脫病人腰痛視覺模擬法（VAS）評分比較/（分，±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；同時點兩組比較，bP＜0.05

組別OPEN-TLIF組MIS-TLIF組整體分析組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數33 25術前6.8±1.4 6.4±1.7（HF系數：0.578 4）65.199，0.000 150.805，0.000 14.095，0.000術后1 d 3.0±0.9a 5.3±2.1ab術后3 d 2.9±0.7a 5.0±0.8ab術后2周2.1±0.5a 3.4±0.7ab術后3月1.5±0.5a 2.5±0.9ab

MIS-TLIF較OPEN-TLIF術后2周、3月ODI評分較開放手術組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組單節段腰椎滑脫病人Oswestry功能障礙指數（ODI）評分比較/（分，±s）

表3 兩組單節段腰椎滑脫病人Oswestry功能障礙指數（ODI）評分比較/（分，±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；同時點兩組比較，bP＜0.05

組別OPEN-TLIF組MIS-TLIF組整體分析組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數33 25術前22.3±1.7 23.2±1.6b（HF系數：0.753 8）239.528，0.000 518.727，0.000 59.620，0.000術后2周14.3±1.6a 20.3±1.4ab術后3月12.3±1.2a 17.4±1.3ab

2.3比較兩組滑脫復位情況數據列于下表，整體比較方法參照上節。兩兩比較并結合主要數據來看：兩組術后2周、末次訪問的滑脫率均低于術前（P＜0.05）。兩組間術后2周、末次訪問的滑脫率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組單節段腰椎滑脫病人滑脫率情況比較/（%，±s）

表4 兩組單節段腰椎滑脫病人滑脫率情況比較/（%，±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05

組別OPEN-TLIF組MIS-TLIF組整體分析組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數33 25術前34.72±9.39 35.07±9.23（HF系數：0.549 3）0.029，0.865 672.147，0.000 0.022，0.883術后2周3.53±1.03a 3.47±1.94a末次訪問3.61±1.42a 3.78±1.53a

此外，總滑脫復位率OPEN-TLIF組和MIS-TLIF組分別是92.8%，91.7%。

2.4綜合觀察綜合觀察以上數據，MIS-TLIF在術中出血量、術后引流量、下地時間及術后出血、緩解短中期疼痛方面更具有優勢，而在手術時間、術中透視次數方面劣于OPEN-TLIF。術中、術后無神經根損傷、傷口感染、腦脊液漏等并發癥。

3 討論

腰椎滑脫癥是指相鄰椎體發生相對位置滑移，導致腰腿痛的重要原因之一，大約占4%～5%。約20%左右腰椎滑脫需行手術干預［1］。病理改變為椎管、神經根管、椎間隙狹窄，黃韌帶、關節突關節、周圍組織瘢痕增生。當病人癥狀較輕時常采用制動、休息、藥物治療、減輕體重、腰圍或支具固定等非手術方法，保守治療無效或嚴重影響病人生活質量需行手術治療。腰椎滑脫的手術治療原則包括三個方面：減壓復位、融合、固定［2］。能否徹底減壓決定術后癥狀改善的關鍵。目前學術界對滑脫是否需要完全復位持不一致態度［3-6］。我們主張盡可能解剖復位，既可恢復腰椎生物力學和正常序列，也能增加椎管內容積增加骨融合面積。

隨著對解剖學及生物力學深入研究，許多學者發現后方韌帶復合體（PLC）在脊柱的穩定中起重要作用［7-9］。傳統后正中入路手術往往需廣泛剝離椎旁肌肉，從而使椎旁肌去神經化和后方韌帶復合體（PLC）損傷，術后可能出現長期腰背部僵硬、下腰痛、腰背部不適等［10］。因此許多學者嘗試從椎旁肌間隙入路（Wiltse入路）治療腰椎滑脫癥，減少對椎旁肌肉及脊神經后內側支損傷［11］。陳春美等［12］通過雙側小切口椎旁Wiltse間隙經椎間孔治療腰椎滑脫發現可以保護后方韌帶復合體，減少術中出血量，減輕術后腰部不適，取得良好臨床療效。程勇泉等［13］比較肌間隙入路與傳統入路治療腰椎退行性疾病，并測量術后雙側多裂肌面積和萎縮率，發現從肌間隙入路可以明顯減輕手術對多裂肌的損傷，減少術中出血，有利于病人術后恢復。

工業技術發展促使內鏡系統的改進，王建等［14］用改良METRx系統聯合經皮椎弓根螺釘治療腰椎退變性疾患行后路腰椎管減壓可以達到減壓、融合、固定，獲得良好的臨床療效。楊林等［15］利用X-Tube內窺鏡系統減壓聯合Sextant-R系統置釘及滑脫提拉復位治療52例腰椎滑脫癥，可以達到良好融合率（94.1%）和滑脫復位率（91.7%），具有創傷小、術后恢復快等優點。徐寶山等［16］和曾至立等［17］采用可動式椎間盤鏡經多裂肌與最長肌間隙的椎間孔入路聯合經皮椎弓根螺釘固定治療腰椎滑脫，明顯緩解腰椎滑脫癥狀，有效恢復腰椎序列，療效良好。但上述內鏡系統同樣存在視野不清，立體感不強等缺點。

為了獲得更好的手術視野，減少術中并發癥，在“椎間盤鏡手術系統”基礎上設計出可擴張的Quadrant通道系統，進而可在直視下對病變部位進行手術操作。Quadrant通道系統較OPEN-TLIF有較多優勢：（1）通道下視野以關節突關節及上位椎板部分外緣為佳，可用骨刀去除上、下位椎體的部分椎板、下關節突，可以充分暴露中央椎管、神經根管、出口根、行走根，有效進行神經根管及椎管的減壓，減少神經損傷風險。（2）經皮椎弓根螺釘固定后可用椎間處理工具協助復位、方法簡單有效、提拉滿意。（3）不必暴露橫突、棘突，無需廣泛剝離椎旁肌肉，從而避免椎旁肌去神經化和后方韌帶復合體（PLC）損傷，保留了腰椎后方結構的完整性，減少對硬膜囊及神經根產生粘連和壓迫，有利于早期康復訓練。本研究在Quadrant通道經Wiltse間隙進行雙側減壓，去除部分關節突，處理椎間隙，融合器撬撥、彎棒，器械提拉可獲得良好復位，保護后方韌帶復合體，手術安全、有效。但是經皮椎弓根螺釘固定需反復透視完成，射線暴露劑量仍遠高于開放手術，如何減少輻射量使脊柱微創技術更好地服務病人將是脊柱外科醫生新的挑戰。