醫用硅橡膠引流管對再次膽道手術合并肥胖患者切口感染的預防作用

侯華芳，閆在華

(川北醫學院附屬醫院胃腸外科二，四川 南充 637000)

肝內外膽管結石發病率逐年增多，且復發率較高[1]。一旦復發，則需在開腹下行再次膽道手術，導致各種并發癥增多，尤其是切口感染(surgical site infection，SSI)，這不僅給患者帶來痛苦，也會加重患者的心理和經濟負擔，還可能引起切口延遲愈合、切口開裂乃至全身感染、臟器功能障礙，甚至死亡[2]。Fujii等[3]報道，肥胖是外科手術后切口感染的獨立危險因素。當遇到再次膽道手術合并肥胖時，如何預防術后切口感染顯得非常必要。截止目前，關于醫用硅橡膠引流管對再次膽道手術合并肥胖患者切口感染的預防作用研究尚未見報道。本文擬通過回顧性分析川北醫學院附屬醫院肝膽外科2014年1月至2016年1月收治的80例合并肥胖而進行多次膽道手術患者的臨床資料，以期探討醫用硅橡膠引流管在術后預防切口感染的有效性，為降低術后切口感染發生率提供有效干預方法。

1 資料與方法

1.1 資料

80例再次開腹膽道手術合并肥胖患者的臨床資料來自川北醫學院附屬醫院院肝膽外科2014年1月至2016年1月收治的病例。將收集的資料按照術后是否放硅橡膠引流管分為引流組(n=39)及對照組(n=41)。

納入標準為需要行再次開腹膽道手術的肥胖患者(磁共振檢查皮下脂肪組織厚度≥20 mm[3])。排除標準為患有嚴重心腦血管類疾病、肝腎疾病、重度貧血、腹腔鏡方式治療者等。

1.2 方法

1.2.1 分組 兩組患者術前術后均常規使用抗生素，術前備皮，術中使用切口保護套，術后使用抗菌微喬線縫合切口，術后第1、3、5、7日常規換藥。除上述處理措施之外，引流組術后給予切口皮下放置醫用硅橡膠引流管接引流壺負壓引流。

1.2.2 調查內容 根據當前文獻報道及臨床共識選擇感染相關觀察指標，包括年齡、性別、是否行肝葉切除、術中失血量、是否合并糖尿病、術后第1天白蛋白水平、TSF、是否吸煙、手術時間。吸煙標準為每天>10支，持續2年以上，且術前1周仍在吸煙[4]。糖尿病診斷標準參照第8版《內科學》。

1.2.3 結局指標 切口感染參照全國衛生系統頒布的 2012年《醫院感染診斷標準》進行切判斷和評價。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 引流組與對照組各項臨床指標比較

兩組患者在性別、年齡、是否行肝葉切除、是否合并糖尿病、手術時間、術中失血量、是否吸煙方面差異無統計學意義(P>0.05)，但TSF、術后第1天白蛋白水平差異有統計學意義(P<0.05)。引流組切口感染率(2/37,5.4%)與對照組(10/31,32.3%)比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各項臨床指標的比較

2.2 分析術后切口感染與臨床相關因素關系

分析術后SSI與臨床相關因素的關系，結果顯示，術后皮下置管、性別、是否合并糖尿病、手術時間、TSF、術后第1天白蛋白水平與再次膽道術合并肥胖患者SSI有關(P<0.05)。見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析

采用回歸法逐步引入危險因素，篩除混雜因素，進行多因素 Logistic 回歸分析，結果發現，女性、合并糖尿病、手術時間≥3 h、TSF≥25.3 mm為術后SSI危險因素，術后皮下置管是保護性因素，其OR值見表3。

3 討論

隨著生活水平的提高，肝內外膽管結石合并肥胖患者的發病率逐年增加，其復發率較高。再次膽道手術是術后SSI的危險因素[5]。另外，肥胖也是外科手術后SSI的獨立危險因素[6-7]。這兩個因素在圍手術期很難控制，因而采取有效的預防措施是必要的。

皮下置管引流技術在預防腹部術后SSI有較好的效果，其優勢有：(1)及時排出切口出血及滲液，減少細菌繁殖；(2)使創面緊密貼敷，提高創面微循環， 加速了對壞死物的吸收、促進愈合；(3)無需縫合皮下脂肪層，減少縫合工作量、 線結殘留以及術后換藥次數；(4)利于膿液排出、促進肉芽組織生長[8]。

身體質量指數(body Mass Index，BMI)是一個非常常用的評價肥胖的指標，但相關研究未發現它與術后SSI有關系[7]，這與它沒有反應脂肪在體內的分布有關[9]。但TSF能反應皮下脂肪厚度。Fujii等[3]發現，TSF是一個非常敏感的預測術后SSI的指示[2]。本研究也發現，TSF與術后SSI有關。肥胖引起術后SSI的原因與手術過程中各種損傷導致的脂肪組織氧化、分解、液化有關。另外，本研究還發現，女性更容易并發術后SSI，這可能與大部分女性患者腹部皮下脂肪較厚有關。

表2 術后切口感染與臨床相關因素的關系

表3 再次開腹膽道術后切口感染多因素Logistic回歸分析

Ata等[10]通過研究 12 909 例外科術后SSI因素發現，伴糖尿病患者術后SSI發生率為 15.4%，而不伴糖尿病者為 11.0%?？赡苁且驗樘悄虿』颊邫C體免疫功能低下，加之高血糖有利于細菌生長，故易導致SSI。此外，糖尿病能減弱肉芽組織形成，從而影響切口愈合[5]。本研究中，22例糖尿病患者有8例感染，感染率為36.4%，明顯高于Ata等[10]的報道，原因可能是患者合并肥胖，與糖尿病通過協同作用，共同促進術后切口的感染。另外，長時間的手術增加了細菌感染傷口的機會。廖理論[11]也報告，手術時間在3 h 以內，其切口感染發生率為5.36%，超過3 h感染率可達12.39%。

有研究[12-13]發現，術后皮下放置引流管不能降低術后切口的感染率，但其并不局限于高風險患者。而且多個臨床研究[14]已經證實，封閉式負壓引流治療創面可以通過清除切口積液、促進局部血液循環、促使肉芽組織生長、切口自溶性清創等降低SSI發生率率。本研究顯示，再次膽道手術合并肥胖的患者，術后皮下放置醫用硅橡膠引流管能明顯降低術后切口的感染率。另外，帶有負壓引流壺的醫用硅橡膠引流管，不影響患者自由活動，有利于促進術后恢復。

綜上所述，術后皮下放置醫用硅橡膠引流管能很好預防再次膽道手術合并肥胖患者的切口感染。對于有相關危險因素，尤其是再次膽道手術合并肥胖者，除了進行相關預防控制外，術后皮下放置醫用硅橡膠引流管，能夠降低SSI的發生機會。