腹腔鏡與開腹全胃切除術對胃癌患者的療效比較

朱瑋，李蘇卿，呂成余，陳維

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院·南京市第一醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210000)

胃癌發(fā)病率及死亡率均較高，是消化系統(tǒng)中預后較差的惡性腫瘤之一。通過影像學及胃鏡等輔助檢查可以明確病變的存在；經(jīng)組織活檢可以明確病變組織學類型。早期積極的手術治療有助于延長患者生存時間，改善生活質(zhì)量[1-2]。常規(guī)開腹手術能夠在直視下切除病變并進行淋巴結清掃，是以往最常用的治療方法，但其缺點為切口大、組織創(chuàng)傷及出血量大。隨著腹腔鏡的廣泛應用，其在胃癌的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。目前，腹腔鏡輔助下胃癌手術在病灶切除、淋巴結清掃方面均較成熟，具有良好的療效[3-4]。本研究通過對照分析，比較腹腔鏡全胃切除術與開腹全胃切除術在胃癌中的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年10月至2015年10月在南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院診治的70例胃癌患者，并將其分為觀察組和對照組，每組各35例。觀察組中，男性21例，女性14例；年齡44～74歲，平均(64.1±9.1)歲；TNM分期Ⅱ期19例，Ⅲ期16例。對照組中，男性23例，女性12例；年齡41～74歲，平均(64.9±8.0)歲；TNM分期Ⅱ期21例，Ⅲ期14例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)經(jīng)臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷為胃癌，并經(jīng)組織病理學明確類型；(2)術前美國麻醉協(xié)會(ASA)評分低于3分；(3)初次就診，此前未經(jīng)其它治療；(4)TNM分期Ⅰ-Ⅲ期；符合知情同意原則，均自愿接受手術治療。排除標準：(1)年齡>75歲者；(2)其它類型胃腫瘤者；(3)先天發(fā)育畸形者；(4)有手術史者；(5)患有急性炎癥、惡病質(zhì)或重要臟器功能不全、血液病者；(6)其它手術禁忌者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用腹腔鏡輔助下全胃切除術，根據(jù)術前胃鏡及影像學檢查制定手術方案。常規(guī)術前準備，麻醉方法采用全麻。腹腔鏡采用三孔法操作，根據(jù)術前影像學檢查制定手術方案，鏡下對病灶及周圍情況進行觀察，清掃區(qū)域淋巴結，游離病變組織。開放小切口下完成吻合并進行止血，關閉各Trocar孔并縫合。手術方式為全胃切除，消化道重建方式均為“Roux-Y”吻合。

1.2.2 對照組 采用常規(guī)開腹全胃切除術，根據(jù)術前胃鏡及影像學檢查制定手術方案。常規(guī)術前準備，麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉。取上腹部正中切口，直視下對病變進行探查、切除，并清掃區(qū)域淋巴結及相關網(wǎng)膜組織。手術方式為全胃切除，消化道重建方式均為“Roux-Y”吻合。手術后3～4周行奧沙利鉑100 mg/m2，靜脈滴注第1天，第21天，口服替吉奧50 mg，2次/d，第1天到第14天，共6個療程。

1.2.3 癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)及多巴脫羧酶(dopa decarboxylase，DDC)檢測方法 檢測時間選擇手術開始(T1)及手術結束(T2)兩個時點。以生理鹽水沖洗腹腔，取100 mL腹腔沖洗液進行檢測。CEA及DDC檢測均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫反應法，檢查設備為Olympus化學發(fā)光分析儀，自帶試劑盒。

1.3 觀察指標

比較兩組術中、術后情況、腹腔沖洗液CEA及DDC的差異。觀察手術開始時(T1)及手術結束時(T2)。門診隨訪3年，觀察和比較兩組患者生存情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術及術后情況的比較

觀察組患者切口長度、術中出血量少于對照組，術后排氣時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%(2/35)，低于對照組的22.86%(8/35)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 手術及術后情況的比較

2.2 腹腔鏡及開腹手術對CEA及DDC的影響

T1時點，觀察組與對照組CEA及DDC比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T2時點，觀察組與對照組CEA及DDC均明顯升高，與T1時點比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較，觀察組CEA及DDC均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時點CEA及DDC的比較(ng/L)

*P<0.05，與T1時點比較；#P<0.05，與對照組比較。

2.3 兩組患者生存情況比較

觀察組的1年、2年及3年生存率分別為91.3%、79.2%、69.1%；對照組1年、2年及3年生存率分別為82.3%、76.8%、66.2%，生存率間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖1。

3 討論

早期手術切除是胃癌最基本且最重要的治療方法，不但能夠切除病灶本身，而且可以對區(qū)域淋巴結及鄰近組織進行清掃，結合術后各種輔助治療，能夠明顯的改善患者預后，提高患者生存率及生活質(zhì)量[5-6]。

全胃切除術多應用于彌漫性胃癌、進展期胃癌及漿膜受累胃癌。常規(guī)開腹全胃切除術手術創(chuàng)傷大，組織切除多，對患者生活質(zhì)量影響較大[7]。腹腔鏡輔助手術具有組織創(chuàng)傷小、出血量少、術后恢復快的優(yōu)點。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，其在胃腸道手術的應用越來越成熟。研究[8-9]顯示，在早期胃癌的治療中，腹腔鏡輔助手術與常規(guī)開腹手術療效比較，無統(tǒng)計學差異，但其微創(chuàng)優(yōu)勢明顯。腹腔鏡輔助下胃癌切除術手術野清晰，并具有放大功能，能夠?qū)Σ∽冞M行精確定位，具有高清晰度及高精準度[10-11]。鏡下能夠?qū)ξ钢芙馄式Y構進行清晰分辨，并進行分離和切除。通過超聲刀能夠迅速裸化血管，減少術中出血量，保持手術野清晰。有研究[12-13]顯示：在胃癌的手術治療中，腹腔鏡輔助手術能夠?qū)^(qū)域淋巴結進行準確定位和清掃，淋巴結清掃數(shù)量與開腹手術比較，無統(tǒng)計學差異。本研究中，觀察組微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，具有更小的切口、更少的術中出血量，且術后排氣時間明顯短于對照組，提示腹腔鏡輔助全胃切除術在組織創(chuàng)傷方面明顯優(yōu)于開腹手術，這與手術切口小、組織損傷小有關。另外，本研究還顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，明顯低于對照組，這同樣與腹腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢有關。本研究還顯示，T2時點，觀察組與對照組CEA及DDC均明顯升高，但組間比較，觀察組CEA及DDC均明顯低于對照組，說明腹腔鏡全胃切除術對腹腔沖洗液內(nèi)腫瘤標記物影響小于開腹手術。CEA是消化道腫瘤常見標記物，DDC為多巴胺類酶，胃癌等惡性腫瘤生長、凋亡有關[14-15]，兩者與胃癌相關的腹腔、腹膜轉(zhuǎn)移密切相關[16]。本研究結果提示，腹腔鏡輔助全胃切除術能夠明顯降低兩者水平，從而降低潛在的微轉(zhuǎn)移概率。此外，研究通過隨訪顯示，觀察組1年、2年及3年生存率分別為91.3%、79.2%、69.1%，與對照組生存率間比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示腹腔鏡輔助全胃切除術與開腹全胃切除術療效相當。

綜上，腹腔鏡全胃切除術與開腹全胃切除術對胃癌均有良好的療效，其中腹腔鏡手術組織創(chuàng)傷小，對微轉(zhuǎn)移指標影響更小。