不同栓塞材料栓塞子宮動脈治療子宮肌瘤的臨床效果研究

樊玉祥,吳林波,周美亞,張洪亮

(1.新疆醫科大學第四附屬醫院腫瘤科；2.新疆軍區總醫院腫瘤科,新疆 烏魯木齊 830000；3.南通大學附屬醫院影像中心，江蘇 南通 226001)

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，臨床發病率較高，其中30～45歲育齡期婦女發病率約為27%[1-2]。該疾病常導致患者出現痛經、月經量大至貧血等臨床癥狀。目前，臨床以手術治療為主，但常使女性喪失生育能力，對患者及其家庭心理有較大的影響。經子宮動脈栓塞(uterine arterial embolism，UAE)治療子宮肌瘤目前在子宮肌瘤治療中的證據等級逐步提高，認為是一種有效、微創的治療手段[3-4]。新疆醫科大學第四附屬醫院2012年1月至2017年12月分別以Embosphere微球、PVA顆粒進行子宮動脈栓塞治療，本研究選取49例隨訪以半年以上且資料完整的子宮肌瘤病例進行回顧性分析。現報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取新疆醫科大學第四附屬醫院2012年1月至2017年12月的49例子宮肌瘤患者，年齡29～45歲。入組患者術前經超聲、增強CT、MRI診斷單發性子宮肌瘤并排除惡性腫瘤患者；患者不愿行手術切除治療，藥物治療無效，同時具有介入治療適應癥。臨床癥狀有痛經、貧血、月經量大、經期延長典型臨床癥狀均超過3年。術前32例患者有不同程度貧血，其中輕度貧血15例，中度貧血10例，重度貧血7例。49例患者中，23例行Embosphere微球栓塞設為Embosphere微球組，26例行PVA顆粒栓塞設為PVA顆粒組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術前使用增強CT評估肌瘤大小，晨起空腹抽取靜脈血完善胰島素樣生長因子-I及受體送檢，簽署介入手術同意書。使用飛利浦FD20血管機，拜爾高壓注射器，完善術前準備工作。患者取仰臥位，常規術區消毒，使用Seldinger穿刺法行右側股動脈穿刺，穿刺成功后，使用5 mL造影劑“冒煙”確定穿刺入路為股動脈，置入5F導管鞘，將4F“豬尾”導管頭至于第二腰椎行造影檢查。明確雙側髂內動脈開口后，使用5FCobra導管選擇性插入左側子宮動脈，再次造影；明確為靶血管后，分別使用Embosphere微球及PVA顆粒栓塞行栓塞術，直至子宮動脈顯影同時造影劑停滯。5 min后，使用高壓注射器造影，子宮動脈僅剩主干，提示栓塞成功。使用成袢技術，將導管選擇性插入右側子宮動脈，造作及評估方法同前。對于直接插管困難患者使用2.7F 泰爾茂微導管插管治療。術后拔出導管及導管鞘，局部壓迫止血15 min，檢查右側足背動脈搏動，無異常后，送回病房。在Embosphere微球栓塞組中，使用微球量為2～3支，規格為500～700 μm。在PVA顆粒組中，使用量為1～2支，規格為500～700 μm。術后予以對癥支持治療。

1.2.2 術后觀察及隨訪 術后24 h內，每2 h使用數字評分法(NRS)對患者疼痛進行一次評估。NRS法分為4級，無痛：0分；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛，7～10分，重度疼痛。術后1個月復查胰島素樣生長因子-I(IGF-I)及受體(IGF-IR)。術后3個月、6個月完善血常規檢查及盆腔增強CT檢查，觀察血紅蛋白及子宮肌瘤體積變化。子宮肌瘤體積=0.52×a×b×c，a、b、c分別為子宮肌瘤左右徑、矢狀徑、上下徑的最大值[5-6]。同時隨訪并發癥和臨床癥狀改善情況：痛經、經量多少及經期長短，其中痛經評價使用NRS評分。未緩解指疼痛無變化或加重；輕度緩解指疼痛評分降低33%以下，重度緩解指疼痛評分降低33%～67%，明顯緩解指疼痛評分降低67%以上。

1.3 統計學分析

使用SSPS 17.0軟件進行統計，計量資料使用t檢驗，等級資料使用秩和檢驗，率的比較用χ2檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮肌瘤數字減影造影表現

49例患者均插管成功，成功率100%。栓塞前造影可見，子宮動脈增粗、迂曲，實質期可見典型的“抱球征”。見圖1。經栓塞材料栓塞后，反復造影，直至僅剩子宮動脈主干顯影，停止栓塞。栓塞后，子宮動脈分支基本不顯影，提示栓塞成功。見圖2。

2.2 子宮肌瘤體積變化

49例患者平均隨訪8.9個月(6～12個月)，術后兩組子宮肌瘤體積均有縮小。與治療前比較，兩組治療后3、6個月，子宮肌瘤體積具有統計學差異(P<0.05)。兩組間體積比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療前后子宮肌瘤體積變化

*P<0.05，與治療前比較。

2.3 血紅蛋白、IGF-I及IGF-IR變化情況

術后3、6個月，兩組血紅蛋白、IGF-I及IGF-IR與術前相比，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后3、6個月，兩組間血紅蛋白無明顯變化(P>0.05)，IGF-I、IGF-IR比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后血紅蛋白、IGF-I及IGF-IR變化

*P<0.05，與治療前比較；#P<0.05，與PVA顆粒組比較。

2.4 痛經緩解程度改變

49例患者臨床癥狀均有不同程度的緩解。行栓塞治療后，患者自覺月經量較前減少，經期較術前有所縮短。術后兩組患者痛經程度均有降低，中度痛經緩解率比較有統計學差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后6個月痛經緩解等級變化

2.5 術后疼痛改變

術后疼痛出現在2 h，高峰時間段為6～8 h，最高NRS評分為8分，使用皮下注射嗎啡，吲哚美辛栓納肛緩解疼痛不適。24 h內，Embosphere微球組疼痛評分與PVA顆粒組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后24 h內疼痛NRS評分變化[n(%)]

3 討論

子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤，由法國Ravina于1995年首次報道。通過經20余年的臨床應用及大量臨床病例報道，證實該方法安全有效，且創傷小，恢復快，為子宮肌瘤患者提供了新的治療方式；但在栓塞材料的選擇、評估指標的選擇方面有較大的分歧。目前，國內使用較多的栓塞材料有平陽霉素、碘化油、栓塞絲線、海藻酸鈉微球、PAV顆粒、Embosphere微球等[7]。本研究選取主流的栓塞材料PVA顆粒及Embosphere微球進行比較。研究結果顯示，術后患者臨床癥狀均有不同程度的緩解，血紅蛋白升高，提示兩種栓塞材料在臨床效果方面療效確切。二者在子宮肌瘤大小、痛經程度方面比較，差異無統計學意義，而在疼痛評分、胰島素樣生長因子-I及受體方面比較，差異有統計學意義。術后疼痛是子宮動脈栓塞術常見的并發癥，歸為“栓塞綜合征”的范疇。疼痛主要與阻斷了器官血供，使器官內環境產生乏氧，產生大量的氧自由基、炎癥因子有關[8-9]。這也能解釋吲哚美辛栓作為非甾類體抗炎藥能較好的緩解術后疼痛的生理學機制。兩種不同栓塞材料為何會造成疼痛評分差異？考慮與兩種不同的栓塞材料的物理特性有關。PVA顆粒因特殊的制造工藝，致使流動性差、易沉積、易黏附與血管壁，導致病灶末梢血管常常不能被完全栓塞[10]，同時造成“假栓塞”，即“冒煙”，以及高壓造影時提示靶血管栓塞良好，靶血管未有顯影，提示栓塞效果良好，然而10～30 min后再次造影，靶血管有部分開放。這往往造成栓塞不徹底，從而影響臨床療效；或造成子宮動脈的痙攣，導致術后疼痛不適。Embosphere微球制作工藝較PVA顆粒精細，球體結構明顯，同時帶有多個微小的滲水孔。該微球表明光滑，親水性好，組織相容性好，加壓后可變形[11]，使得Embosphere微球較PVA顆粒能更好進入組織血管末梢，栓塞更為均勻、精準，減少了“假栓塞”現象的發生，減少了子宮動脈痙攣疼痛的發生。理論上，Embosphere微球臨床療效優于PVA顆粒，但因本試驗隨訪時間短、觀察指標少，仍需大量臨床樣本量及長時間隨訪觀察遠期療效。

國內外研究[12-13]表明，子宮肌瘤是激素依賴性腫瘤，其中雌激素、生長激素、催乳素在其發生、發展的過程中扮演重要角色。近年來，相關實驗[14-15]表明，IGF-I作為雌孕激素的中介因子，在子宮肌瘤的發生發展中有重要的作用。為尋找子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤長期療效的實驗室指標，本試驗探索性選取了IGF-I及IGF-IR作為檢測指標。研究結果發現，子宮動脈栓塞術前Embosphere微球組與PVA顆粒組中在IGF-I與IGF-IR方面比較，差異無統計學意義，術后3、6個月IGF-I與IGF-IR呈持續性下降。在Embosphere微球組中，術前與術后3、6個月比較，IGF-I與IGF-IR差異顯著，同時術后3個月與6個月相比較，仍有統計學差異。在PVA顆粒組中，術前與術后3個月、6個月相比較，IGF-I與IGF-IR差異具有統計學意義，而術后3個月與6個月相比較，差異無統計學意義。該結果提示，Embosphere微球栓塞血管可能較PVA顆粒徹底，致使子宮肌瘤自分泌或旁分泌IGF-I減少。但本研究隨訪時間較短，后續IGF-I與IGF-IR水平如何變化不得而知，同時IGF-I與IGF-IR下降水平與子宮肌瘤縮小水平未做相關性分析，在后續研究中有待進一步探索。