術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)HIV感染者免疫功能的影響

王丹，沈翔，王調(diào)蘭，李雅琪，古榮，彭俊

(涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院，1.麻醉科；2.婦產(chǎn)科；3.檢驗(yàn)科；4.涼山彝族自治州衛(wèi)健委，四川 西昌 615000)

截至2017年底，全球存活的HIV感染者約3 690萬(wàn)人，每年新發(fā)病例180萬(wàn)，我國(guó)約有75.8萬(wàn)存活的HIV感染患者，每年新發(fā)病例13.4萬(wàn)[1]。隨著HIV感染人群增多，接受手術(shù)治療的HIV感染者逐漸增加。AIDS/HIV感染者T細(xì)胞功能缺陷，數(shù)量減少，抵抗力低下；而手術(shù)和麻醉會(huì)加劇T細(xì)胞免疫功能的進(jìn)一步損傷[2]。相關(guān)報(bào)道[3]指出術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可減少疼痛刺激，預(yù)防免疫功能的進(jìn)一步損傷。術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛是術(shù)后疼痛管理的主要方法之一，具有顯著鎮(zhèn)痛效果。但目前關(guān)于術(shù)后AIDS/HIV感染者情況的報(bào)道甚少，且對(duì)患者免疫功能的影響尚不清楚。鑒于此，本研究收集70例AIDS/HIV感染手術(shù)患者，觀察靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)患者免疫功能的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月至2018年3月在涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院診治的70例AIDS/HIV感染者患者，均經(jīng)本院初篩HIV陽(yáng)性。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各35例。觀察組中，男性4例，女性31例；BMI 23～26 kg/m2，平均(24.14±3.02)kg/m2；手術(shù)病因：子宮肌瘤11例，宮外孕9例，宮頸癌6例，卵巢腫瘤5例，下肢骨折2例，闌尾炎2例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)22例；手術(shù)時(shí)間60～150 min，平均(91.25±10.57)min；術(shù)中出血量51～324 mL，平均(152.34±35.69)mL；術(shù)后住院時(shí)間5～28 d，平均(16.24±3.87)d。對(duì)照組中，男性5例，女性30例；BMI 21～27 kg/m2，平均(24.85±3.37)kg/m2；手術(shù)病因：子宮肌瘤12例，宮外孕8例，宮頸癌5例，卵巢腫瘤5例，下肢骨折3例，闌尾炎2例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)20例；手術(shù)時(shí)間50～170 min，平均(91.79±10.63)min；術(shù)中出血量55～332 mL，平均(152.05±35.77)mL；術(shù)后住院時(shí)間7～31 d，(16.75±3.96)d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確的AIDS/HIV感染患者，年齡18周歲以上，男女不限；(2)均擬行手術(shù)治療，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)；(3)無(wú)心肝腎等重要臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦、哺乳期患者；(2)手術(shù)或麻醉禁忌癥或麻醉藥物過(guò)敏；(3)拒絕本研究。本研究已經(jīng)獲得我院倫理會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，簽署同意書(shū)。兩組患者年齡、性別、BMI、手術(shù)病因、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者手術(shù)均采用全麻方式，完善術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)禁食、禁飲，入室建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)、吸氧，監(jiān)測(cè)ECG、SPO2、無(wú)創(chuàng)血壓。誘導(dǎo)麻醉均采用咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，舒芬太尼3 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨 0.15～0.2 mg/kg靜脈注射，成功后置入氣管插管，切皮前靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，術(shù)中維持采用丙泊酚6 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入，瑞芬太尼0.1 ug/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入，順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注維持肌松，維持BIS(麻醉深度)值為45～55。手術(shù)結(jié)束前15 min停用全麻藥，格拉司瓊5 mg靜脈注射預(yù)防嘔吐。

術(shù)畢觀察組給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，采用舒芬太尼1～2.00 μg/kg +托烷司瓊5 mg+地佐辛注射液15 mg(規(guī)格1 mL∶5 mg；揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn))混合液加0.9%NaCl至150 mL。自控鎮(zhèn)痛參數(shù)設(shè)置：初始劑量1 mL/次，背景劑量2.5 mL/h，自控追加劑量1 mL/次，鎖定時(shí)間20 min。對(duì)照組不給予術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，疼痛明顯時(shí)給予曲馬多或杜冷丁肌肉注射。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于手術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h觀察以下指標(biāo)：(1)取靜脈血標(biāo)本3 mL，EDTA抗凝、稀釋、離心及洗滌后，收集離心細(xì)胞制成外周血單個(gè)核細(xì)胞液(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)懸液，調(diào)整PBMC密度至1×104個(gè)/mL，采用FACS Calibur型流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司)檢測(cè)T淋巴細(xì)胞(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平。(2)取靜脈血3 mL常規(guī)抗凝，離心分離血清待測(cè)，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平(儀器意大利為BIOBASE2000全自動(dòng)酶免分析儀，試劑盒購(gòu)自美國(guó)Epitope Diagnostics公司)，所有步驟均按照說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 炎癥因子比較

兩組術(shù)前血清IL-6、TNF-α、PCT、CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.265、0.359、0.548、0.395，P>0.05)，術(shù)后血清IL-6、TNF-α、PCT、CRP均出現(xiàn)一定幅度升高后再下降(F觀察組=6.351、8.251、7.251、6.592，F(xiàn)對(duì)照組=12.352、15.264、14.987、12.564)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后24 h、48 h血清IL-6、TNF-α、PCT、CRP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 免疫功能指標(biāo)對(duì)比

兩組術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.265、0.548、0.375、0.497，P>0.05)；觀察組術(shù)后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標(biāo)變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.265、0.985、0.243、1.235，P>0.05)；對(duì)照組術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+呈進(jìn)行性下降(F=5.264、4.985、7.582)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CD8+變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.651，P>0.05)。觀察組術(shù)后24 h、48 h CD4+、CD8+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CD8+與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組IL-6、TNF-α、PCT、CRP水平比較

*P<0.05，與術(shù)前比較； #P<0.05，與術(shù)后24 h比較。

表2 圍術(shù)期患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標(biāo)比較

*P<0.05，與術(shù)前比較； #P<0.05，與術(shù)后24 h比較。

3 討論

T淋巴細(xì)胞亞群來(lái)源于骨髓的淋巴干細(xì)胞，是機(jī)體主要免疫功能細(xì)胞，參與全身器官免疫、抗感染、免疫調(diào)節(jié)等病理生理過(guò)程[4-5]。T淋巴細(xì)胞包括CD3+、CD4+、CD8+亞群，各T細(xì)胞亞群之間相互作用，維持機(jī)體免疫功能平衡。當(dāng)HIV病毒感染時(shí)，T細(xì)胞亞群數(shù)量及功能可出現(xiàn)異常變化[6]。HIV病毒是逆轉(zhuǎn)錄RNA病毒，以病毒形式寄居在宿主細(xì)胞，并不斷繁殖，CD4+T淋巴細(xì)胞是其主要靶細(xì)胞。HIV病毒主要通過(guò)與CD4+結(jié)合入侵機(jī)體，并通過(guò)非整合途徑干擾CD4+細(xì)胞與表面抗原結(jié)合，導(dǎo)致T細(xì)胞免疫功能失衡和免疫力降低，增加感染和腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。本研究?jī)山M患者術(shù)前T細(xì)胞免疫功能均出現(xiàn)一定程度損傷，表現(xiàn)為CD3+、CD4+細(xì)胞比例、CD4+/CD8+比值降低，CD8+細(xì)胞比例升高。CD3+達(dá)于成熟T淋巴細(xì)胞表面，其數(shù)量反映整體T淋巴細(xì)胞水平，與免疫應(yīng)答活性正相關(guān)。CD4+可激活其它免疫細(xì)胞活性，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞分泌抗體，啟動(dòng)免疫應(yīng)答反應(yīng)。CD8+是抑制型T淋巴細(xì)胞，與CD4+相互制約，CD4+、CD3+、CD4+/ CD8+比值降低則說(shuō)明機(jī)體免疫功能低下[7]。術(shù)后對(duì)照組CD3+、CD4+細(xì)胞比例、CD4+/CD8+比值呈進(jìn)行性下降，提示AIDS/HIV感染患者術(shù)后免疫功能損傷進(jìn)一步加重，與覃紹堅(jiān)等[2]研究結(jié)果一致。

本研究觀察組患者術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，CD4+、CD3+、CD4+/ CD8+無(wú)明顯變化，提示術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可減少AIDS/HIV感染患者免疫損傷。分析原因?yàn)樾g(shù)后鎮(zhèn)痛可阻滯手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮性，減少皮質(zhì)醇釋放，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)改善T淋巴細(xì)胞免疫功能。不同鎮(zhèn)痛藥物對(duì)免疫功能也有較為顯著的影響。本研究靜脈鎮(zhèn)痛采用舒芬太尼和地佐辛聯(lián)合鎮(zhèn)痛，地佐辛因顯效的鎮(zhèn)痛效果和幾乎無(wú)呼吸抑制的優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，地佐辛聯(lián)合阿片類藥物自控靜脈鎮(zhèn)痛，可以產(chǎn)生協(xié)同作用，提高鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物用量和阿片類藥物所致不良反應(yīng)[8]。周祥坤等[9]指出，地佐辛可調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，減輕食管癌根治術(shù)對(duì)患者免疫功能的影響。IL-6、TNF-α是促炎因子，TNF-α刺激炎性遞質(zhì)分泌，IL-6參與機(jī)體免疫反應(yīng)，促進(jìn)炎性細(xì)胞增殖和分化[10]。CRP是炎癥刺激下由肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相蛋白，是機(jī)體微炎癥反應(yīng)的敏感性指標(biāo)[11]。PCT是一種反映機(jī)體炎癥反應(yīng)及活躍程度的可溶性蛋白質(zhì)，在炎性反應(yīng)2～4 h內(nèi)即可出現(xiàn)表達(dá)上調(diào)[12]。本研究中兩組患者術(shù)后血清IL-6、TNF-α、PCT、CRP水平均出現(xiàn)一定幅度升高后下降，但觀察組患者術(shù)后血清IL-6、TNF-α、PCT、CRP水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛可有效減輕手術(shù)導(dǎo)致的機(jī)體炎癥反應(yīng)和組織損傷。T輔助細(xì)胞可分泌IFN-γ、IL-2等細(xì)胞因子介導(dǎo)應(yīng)變性炎癥反應(yīng)并放大炎癥反應(yīng)，而T輔助細(xì)胞是CD4+T細(xì)胞在抗原刺激下產(chǎn)生的不同功能效應(yīng)T細(xì)胞。因此，觀察炎性因子水平變化可在一定程度反映AIDS/HIV感染患者術(shù)后免疫功能變化，并能解釋術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)AIDS/HIV感染患者免疫功能的影響。

綜上，術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛可減輕AIDS/HIV感染患者炎癥反應(yīng)和免疫功能損傷，有助于調(diào)節(jié)T細(xì)胞免疫功能平衡，減少免疫功能進(jìn)一步損傷。