風濕性心臟病二尖瓣狹窄患者并發左房活動性血栓危險因素分析及肝素鈉的治療效果觀察

王文凱,牟曉莉,馬振晶,鄒永偉,吳賢翔,吳少婷,孟開幸

(海南省第二人民醫院，1.心內科；2.神經內科，海南 五指山 572299)

風濕性心臟病是一種由于患者進行風濕熱等相關活動，進而累及至其心臟瓣膜的自身免疫性心臟病變疾病[1]。調查[2]顯示，風濕性心臟病在我國發病率較高，并呈現逐年增長的趨勢，5～15歲是風濕性心臟病患者的初發年齡段，之后在任何年齡段均可病發。風濕性心臟病的發病主要是溶血性鏈球菌感染所引起的，感染后促使患者心臟瓣膜基底及邊緣部位發生組織水腫，并逐漸滲出，進而溶血性鏈球菌可隨滲出液感染瓣膜全部，從而使心臟瓣膜交界區域的腱索和瓣葉進行融合[3]；同時引起其瓣葉逐漸鈣化、卷曲、僵硬、纖維化以及縮短，進而導致心臟瓣膜開口關閉不全或者狹窄等，是自身免疫性疾病中較為嚴重的一種[4]。左房血栓的形成是風濕性心臟病二尖瓣較為常見的并發癥，左房血栓脫落可能引起下肢、腎以及腦部等動脈栓塞，造成致死或致殘[5]。肝素鈉是一種無色至淡黃色的液體，主要用于不穩定型心絞痛、急性深部靜脈血栓、防止手術相關血栓的形成。本研究深入分析風濕性心臟病并發二尖瓣狹窄并發左房活動性血栓的相關因素，并研究肝素鈉對其治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析海南省第二人民醫院2015年6月至2017年12月收治的159例風濕性心臟病并發二尖瓣狹窄的臨床資料，根據是否并發左房活動性血栓，將其分為血栓組(n=96)和無血栓組(n=63)。采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析法，對風濕性心臟病并發二尖瓣狹窄患者出現左房活動性血栓的危險因素研究。另按照是否進行肝素鈉治療，將血栓組患者分為觀察組和對照組，每組各48例。兩組患者在年齡、性別、病程及BMI指數等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。上述所有患者經過病史詢問、心電圖、X線胸片、超聲心動圖等檢查確診為風濕性心臟病二尖瓣狹窄并發左心房活動性血栓[6]；同時當患者滿足臨床無明顯癥狀和影像學檢查為明顯腦梗死，即無癥狀腦梗死[7]。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入和排除標準

納入標準：(1)符合風濕性心臟病并發二尖瓣狹窄患者的診斷標準；(2)血栓組患者以及家屬同意并積極配合本次研究，并簽署知情協議書。排除標準：(1)伴有凝血功能障礙者；(2)水和電解質紊亂者；(3)合并有嚴重的肝腎功能障礙者；(4)合并有不穩定性心絞痛、心力衰竭、急性心肌梗死以及甲狀腺亢進者；(5)肝素鈉過敏患者；(6)近6個月內有栓塞史、 下肢深靜脈血栓形成或腦血管意外者；(7)依從性差，中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 觀察組和對照組患者均給予胞磷膽堿鈉注射液(山東新華制藥股份有限公司)以及血栓通注射液(麗珠集團利民制藥廠)等常規治療。對照組患者給予口服阿司匹林腸溶片(沈陽奧吉娜藥業有限公司)，100 mg/次，1次/d；華法林(上海上藥信誼藥廠有限公司)，3 mg/次，1次/d，3 d后根據患者國際標準化比值(INR)水平進行劑量的調整，使其保持在2～3。觀察組患者在上述治療的基礎上給予肝素鈉(ALFA WASSERMANN S.p.A.)皮下注射，1次/d，0.4 mg/次， 當INR值為其正常值的1.5～2.5倍時停止用藥(INR正常值為0.8～1.2)。并在治療1個月后對相關指標及臨床療效進行對比研究。

1.3.2 經食管超聲心動圖(TEE)檢查[8]先對患者進行TEE檢查，對左室收縮末期內徑、左室舒張末期內徑及左房內徑進行檢測，進而對左室射血分數進行計算，取患者的心尖四腔心切面，對左房二尖瓣反流束通過彩色血流顯像進行顯示，其中明顯的二尖瓣返流為返流面積占左房面積的20%以上，并通過壓力半降時間法計算二尖瓣口面積(MVO)。當存在重度二尖瓣返流以及重度主動脈瓣返流時，在二尖瓣水平短軸切面直接描記，對主動脈瓣血流頻譜采用連續多普勒測出，其中明顯主動脈瓣狹窄為最大跨瓣壓差不低于49.88 mmHg。

1.3.3 經胸壁超聲心動圖(TTE)檢查[9]對患者咽部采用地卡因進行局部麻醉，之后常規插管，采用5 MKz的雙平面食管探頭，取患者左心耳橫切面，對左心耳和左房結構清晰顯示，仔細觀察左房自發性回聲、左心耳血栓回聲以及左房血栓回聲，左心耳或左房血栓為密度較高、界線清楚的團塊影，與左心耳以及心內膜的梳妝機有別，左房自發性回聲為左心耳或左房內飄動旋轉的煙霧狀回聲，其特征有別于增益過大的偽影，對于左房自發性回聲以及血栓的有無的判斷至少要有兩個經驗豐富操作者取得相同意見。

1.3.4 凝血指標檢查 于患者治療前后清晨抽取其5 mL的空腹靜脈血，通過離心機(Ortho BioVue；強生(上海)醫療器材有限公司)，離心10 min，取其上清液，冰箱-75℃條件下保存。采用全自動凝血分析儀(ST A -R Evolution，法國)測定患者的活化部分凝血酶時間(APTT)、血小板聚集率(PAR) 、部分凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PA)。

1.4 療效評價標準

采用美國國立衛生研究卒中量表(NISSH)對兩組患者的治療效果進行評價[10]，共包括有下肢運動、上肢運動、面癱、視野以及意識水平等項目，神經功能缺損越嚴重分值相對越高。患者血栓大小及腦梗死面積減少<25%者，且NISSH評分降低<50%時，為無效；血栓大小及腦梗死面積減少為25%～50%者，且NISSH評分降低為50%～75%，為有效；血栓大小及腦梗死面積減少>50%者，且NISSH評分降低≥75%，為顯效。治療有效率=(有效+顯效)/總數×100%。同時觀察記錄兩組患者不良發生情況。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 風濕性心臟病并發二尖瓣狹窄患者并發左房活動性血栓的單因素分析

血栓組患者的年齡、血栓癥狀持續時間、房顫例數、LA大小以及無癥狀腦梗死明顯高于無血栓組，MVO、EF及明顯MR例數低于無血栓組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

指標血栓組(n=96)無血栓組(n=63)t/χ2值P值平均年齡(歲)45.75±11.5239.51±10.513.4570.001男/女(例)54/4239/240.8010.479癥狀持續時間(年)4.26±1.143.16±0.958.308<0.001房顫例數[n(%)]89(92.71)30(47.62)41.072<0.001MVO(cm2)0.71±0.211.12±0.2511.157<0.001EF(%)56.27±10.5464.98±10.626.502<0.001LVd(cm)4.78±1.244.85±1.310.3040.367LVs(cm)3.35±0.893.19±0.851.1290.031LA(cm)5.46±0.924.81±0.794.603<0.001明顯AR[n(%)]8(8.33)7(11.11)0.3440.558明顯AS[n(%)]10(10.42)6(9.52)0.0340.855明顯MR[n(%)]2(2.08)8(12.70)9.6350.001無癥狀腦梗死[n(%)]63(65.63)12(19.05)33.115<0.001

2.2 風濕性心臟病并發二尖瓣狹窄患者并發左房活動性血栓的多因素Logistic回歸分析

對具有統計學意義的風濕性心臟病并發二尖瓣狹窄患者并發左房活動性血栓的單因素指標進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、MVO、無癥狀腦梗死及明顯MR例數是其獨立危險因素(P<0.05)。

表3風濕性心臟病并發二尖瓣狹窄患者并發左房活動性血栓的多因素Logistic回歸分析

指標β值SE值Wald值OR值P值95%CI年齡0.2140.0994.6581.2340.0031.013～1.561MVO0.5790.2315.9871.7910.0281.120～2.914無癥狀腦梗死0.2300.1038.9121.2620.0401.021～1.576明顯MR0.8160.4093.9752.2540.0161.012～5.055

2.3 兩組患者凝血功能比較

與治療前相比，兩組患者的PAR值明顯降低，APTT和PT值明顯升高，且觀察組患者凝血功能改善更為顯著(P<0.05)。兩組患者治療前后PA值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組患者凝血功能比較

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較

觀察組患者出血發生率高于對照組，其他不良反應發生率低于對照組；總發生率低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者不良反應發生情況比較[n(%)]

2.5 兩組患者臨床治療效果比較

1個月后，觀察組患者的治療有效率為93.75%，明顯高于對照組的66.67%，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表6 兩組患者臨床治療效果比較[n(%)]

3 討論

隨著我國社會發展以及人們生活水平的提高，在飲食結構和習慣方面也發生了很大改變，不健康飲食是心血管疾病的重要誘發病因，發病率逐年升高；而風濕性心臟病也是最為常見的一種心腦血管疾病，嚴重影響患者的生活質量[11]。臨床上，對于左房活動性血栓的診斷具有重要的臨床意義，臨床上常用的體表超聲心動圖對其診斷具有相對較高的漏診率。而食管探頭在進入食管約30 cm時，恰好位于左心耳和左心房的后方，可以非常清晰的對血栓進行觀察，是目前對于左房血栓診斷的無創檢查方法，具有較高的特異性和敏感性。風濕性心臟病并發二尖瓣狹窄患者出現左心室活動性血栓可能是由于血管壁變化、血液改變以及血流瘀滯，致使患者血栓形成。風濕性心臟病并發二尖瓣狹窄患者由于二尖瓣口會出現機械性的狹窄，同時心房也有一定的規律性收縮，房內的血液在其中逐漸形成渦流，容易形成左房血栓[12]。而在患者二尖瓣明顯關閉不全時，血流高速返回左房時，會經過瓣口，從而對于因狹窄而瘀滯的血液被攪動，此類患者相對不容易形成血栓。另外，研究顯示，無癥狀腦梗死是風濕性心臟病二尖瓣狹窄是臨床常見的并發癥，Zhang等[13]認為風濕性心臟病并發二尖瓣狹窄患者在出現癥狀性腦梗死發生以前可能早已有無癥狀腦梗死和左心房血栓的存在，左心房血栓的發生率為15%左右。而風濕性心臟病二尖瓣狹窄還可能致使機體出現左心房血流瘀滯及心房顫動等現象，一定程度改變機體左心房功能，增加患者血栓形成的概率。再者，當機體局部循環受到一定的阻礙時，血液發生淤積聚集，進而形成血栓，對血管產生阻塞，影響人體正常的血液循環，外加較低的自身免疫力，加重血栓的形成[14]。當風濕性心臟病狹窄并發左房活動性血栓致使心房內的血流動力學發生紊亂，對附壁血栓的形成產生誘導作用，脫落后對顱內動脈產生栓塞，形成腦梗死，兩者之間存在較好的相關性。

阿司匹林是臨床最早用于抗血栓的藥物，可減少血小板激活素A2的合成，誘導環氧化酶發生失活，進而對血小板糖蛋白受體的生成量，抑制血小板發生聚集[15]。華法林可以對機體維生素K的合成產生抑制作用，從而發揮抗凝效果；但是對于機體內血液中已經存在的凝血因子沒有抑制作用，不能作為風濕性心臟病并發二尖瓣狹窄出現左房血栓患者的體外抗凝藥物。另外，華法林的半衰期為38 h左右，可對促進機體內維生素K依賴性凝血因子前體物質的合成分泌，在機體中抗體相結合，減少凝血酶的形成，進而抑制血小板聚集反應[16]。因而對照組患者治療后凝血功能得到一定的改善肝素鈉對Xa活性具有抗性作用，在抑制體內外以及動靜脈血栓形成的同時，對纖維蛋白原與血小板聚集、血小板結合等影響相對較少，同時在發揮抗血栓效應時，極大地降低了惡心嘔吐及胃腸道不適等不良反應發生情況[17]。

綜上所述，風濕性心臟病并發二尖瓣狹窄患者出現左房活動性血栓的獨立危險因素為年齡、MVO、無癥狀腦梗死以及明顯MR例數。肝素鈉干預后，可以明顯減輕左房活動性血栓情況，減少不良反應發生情況，增加臨床治療效果。