彩色多普勒超聲對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)功能評估及并發(fā)癥診斷價值

柯媛，唐敏

(池州市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 池州 247000)

血液透析(hemodialysis，HD)是目前治療終末期腎病患者的有效手段，而良好的血管通路是HD治療成功的基礎(chǔ)和關(guān)鍵[1]。目前HD治療時構(gòu)建血管通路的方法較多，比如長期中心靜脈導(dǎo)管置管、人工移植血管和動靜脈吻合內(nèi)瘺(autologous arteriovenous fistulae，AVF)等，其中AVF是一種將上臂或前臂動靜脈直接進(jìn)行吻合的外科操作方法，通過動靜脈吻合達(dá)到HD所需的血流量，由于操作方便、并發(fā)癥少和安全性高，已成為HD構(gòu)建血管通路的首選[2]。AVF是否通暢直接影響到HD的順利進(jìn)行和并發(fā)癥風(fēng)險，因此早期積極評估AVF結(jié)構(gòu)功能，比如觀察AVF血流方向、速度和管腔內(nèi)血流充盈情況等尤其重要[3]。彩色多普勒超聲技術(shù)在HD相關(guān)領(lǐng)域的應(yīng)用日益成熟，受到臨床的高度重視。本研究旨在探討彩色多普勒超聲對HD患者AVF結(jié)構(gòu)功能評估及并發(fā)癥診斷的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為2017年6月至2019年3月在池州市人民醫(yī)院接受血液透析(hemodialysis，HD)患者80例，其中男性52例，女性28例；年齡23～75歲，平均(53.27±11.25)歲；疾病類型包括糖尿病腎病28例，高血壓腎病23例，慢性腎小球疾病18例，多囊腎7例，其他4例；吻合方式包括橈動脈-頭靜脈端端吻合71例，橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合9例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)終末期腎病患者，年齡≥20歲；(2)采用AVF，即前臂橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺接受HD治療，且AVF使用次數(shù)>6次；(3)患者及家屬知曉本研究目的，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)靜脈走行直、頭靜脈和橈動脈內(nèi)徑≤2 mm。左室射血分?jǐn)?shù)<50%；(2)合并心、肝、肺等器質(zhì)性病變或其他惡性腫瘤，合并嚴(yán)重感染、凝血功能障礙、急性腦血管意外、精神意識障礙疾病等；(3)血管條件較差，不能建立理想的血管通路，行人工血管移植建立動靜脈瘺者；(4)中轉(zhuǎn)腹膜透析、腎臟替代或死亡者。

1.2 方法

檢查儀器為PHILIPS HD15彩色多普勒超聲儀，探頭頻率5～17 MHz，由本院具有≥5年超聲科工作經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行檢查。囑咐患者取仰臥位，造瘺上肢充分暴露，平放外展與軀干夾角約60°。先用二維超聲仔細(xì)觀察內(nèi)瘺供應(yīng)動脈(橈動脈與其發(fā)出動脈)、引流靜脈(頭靜脈與其回流靜脈)和吻合口位置，明確三者的解剖關(guān)系。然后采用彩色多普勒觀察相關(guān)血管和血流通暢情況，如血管深度、位置、走行和管腔形態(tài)等是否正常，測量供應(yīng)動脈、引流靜脈和吻合口的血管內(nèi)徑和收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)，內(nèi)瘺血流量測定選擇在上臂肱動脈處。觀察血管壁是否增厚及其光滑程度，觀察管腔內(nèi)有無斑塊或血栓等異?；芈?，以及是否引起管腔狹窄或閉塞等情況，彩色多普勒血流成像觀察血管通路是否通暢，血流是否連續(xù)和有無缺損，并檢測橈動脈、頭靜脈、吻合口和病變位置的血流速度，觀察相應(yīng)血管有無異常血流頻譜波形等。操作人員檢測時注意探頭和皮膚表面保持垂直，以免淺表血管受壓影響測量結(jié)果，每個部位測量3次取平均值記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

AVF成熟程度是反映其結(jié)構(gòu)功能的常用指標(biāo)，因此分別于術(shù)前和術(shù)后2周、4周、6周定期測量橈動脈管徑(radial artery diameter，RAD)、肱動脈血流量和頭靜脈管徑(cephalic vein diameter，CVD)的變化情況。AVF成熟判定標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，CVD增寬且肱動脈血流量>500 mL/min，透析機泵控血流量達(dá)到200 mL/min。

根據(jù)AVF血流動力學(xué)、血管內(nèi)徑和超聲圖像情況判定AVF相關(guān)并發(fā)癥。動脈端或吻合口狹窄：內(nèi)徑<2.0 mm，且狹窄處與其以上20 mm處橈動脈PSV比值>3；靜脈端狹窄：靜脈端內(nèi)徑<3.0 mm，且比相鄰正常段內(nèi)徑下降50%，狹窄處與其以下20 mm處頭靜脈PSV比值>2；靜脈瘤狀擴張：正常瘺靜脈管徑≥4 mm，瘤樣擴張最大徑≥正常瘺靜脈管徑的3倍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后AVF結(jié)構(gòu)功能的定量評估比較

與術(shù)前測量AVF血流和血管內(nèi)徑結(jié)果比較，術(shù)后2周、4周、6周的RAD、肱動脈血流量和CVD有明顯提高，不同時點兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 彩色多普勒超聲對HD患者AVF結(jié)構(gòu)功能定量評估比較

*P<0.01，與術(shù)前測量值比較； #P<0.01，與術(shù)后2周比較；△P<0.01，與術(shù)后4周比較。

2.2 AVF血流通暢和并發(fā)癥的評估

彩色多普勒超聲檢查顯示：80例HD患者共有51例AVF血流通暢，占比63.75%(51/80)，超聲圖像可見顯示動靜脈造瘺術(shù)后，動靜脈吻合口處血流通暢，可見五彩鑲嵌樣的血流信號，頻譜多普勒顯示流速正常，引流靜脈呈動脈化回心血流信號等(圖1-圖2)。29例HD患者出現(xiàn)AVF并發(fā)癥，占36.25%(29/80)，見表2。血栓形成13例，占比16.25%(13/80)，超聲圖像比較直觀，頭靜脈增粗和局部無血流。動靜脈瘺狹窄11例，占比13.75%(11/80)，超聲可見動靜脈血管內(nèi)徑后瘺口明顯縮小，且探頭適度加壓管腔后無明顯變形，狹窄段血管內(nèi)血流充盈量較低，血流速度加快(圖3-圖4)。靜脈瘤狀擴張5例，占比6.25%(5/80)，超聲可見頭靜脈迂曲擴張，管徑有明顯增寬和管壁增厚，PSV測量值較鄰近正常段有所降低。

表2 80例HD患者AVF血流通暢和相關(guān)并發(fā)癥情況

3 討論

早在2001年美國國家腎臟基金會(NKF)制定的腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(K/DOQI)就推薦終末期腎病患者采用自身動靜脈構(gòu)建血管通路行HD治療，可長期重復(fù)使用，減少患者生理痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。自體AVF構(gòu)建是前壁血管重構(gòu)的過程，本質(zhì)上是一種非生理性的高順應(yīng)性操作，以構(gòu)建滿足HD治療的血流動力學(xué)血管環(huán)境[4]。但終末期腎臟病患者受年齡增長、合并基礎(chǔ)疾病、反復(fù)穿刺操作等因素影響，AVF術(shù)后早期易受血流量不足、血管通路閉塞等所致瘺成熟不良，或者AVF結(jié)構(gòu)功能發(fā)生進(jìn)行性變化，當(dāng)透析流量下降或出現(xiàn)相關(guān)癥狀體征時，可能HD患者的AVF并發(fā)癥已經(jīng)十分嚴(yán)重甚至內(nèi)瘺功能趨于失效，最終導(dǎo)致AVF失敗[5-6]。因此AVF術(shù)后加強其結(jié)構(gòu)功能評估和并發(fā)癥診斷意義重大，應(yīng)該成為HD患者的必要檢查評估項目。

血管造影對評估AVF結(jié)構(gòu)功能具有一定價值，但該方法為有創(chuàng)檢測，存在一定安全風(fēng)險，不宜頻繁使用和臨床推廣[7]。彩色多普勒超聲檢查具有無創(chuàng)、精確、操作簡單、可重復(fù)和費用低廉等優(yōu)點，是AVF監(jiān)測的重要手段。本研究采用彩色多普勒超聲能較好評估HD患者AVF成熟進(jìn)程，在內(nèi)瘺建立初期，能清晰觀察血管通路通暢程度以及明確血管管徑和管壁厚度有無異常，借助血流成像還能定量評估AVF部位血流速度、管腔狹窄程度等信息[8-9]。本研究顯示，AVF術(shù)后RAD、肱動脈血流量和CVDF均呈增高趨勢，和術(shù)前或術(shù)后2周比較均有顯著差異，和文獻(xiàn)[10-11]報道相吻合，說明彩色多普勒超聲能較好定量動態(tài)評估AVF成熟情況，而AVF成熟情況與其結(jié)構(gòu)功能具有一致性，因此彩色多普勒超聲對評估AVF結(jié)構(gòu)功能變化具有積極作用。內(nèi)瘺血流量是反映其功能的重要指標(biāo)，本研究選擇在上臂肱動脈出進(jìn)行血流量測定，而非傳統(tǒng)選擇的供血橈動脈，原因是考慮到HD時內(nèi)瘺血流量的供血機制，選擇橈動脈測量可能會低估透析時的血流量。一般來說肱動脈血流量>500 mL/min時說明瘺功能較好，并發(fā)癥風(fēng)險較低。而對于超聲測得肱動脈血流量<500 mL/min患者需重點加強檢測和相關(guān)臨床干預(yù)，減少并發(fā)癥和內(nèi)瘺失功的發(fā)生。

AVF術(shù)后并發(fā)癥主要有血栓形成、動靜脈瘺狹窄和靜脈瘤狀擴張等，其發(fā)生原因復(fù)雜多樣，但一般和血流動力學(xué)改變、手術(shù)操作不當(dāng)造成血管損傷和患者個體因素(高齡、合并癥等)等有關(guān)，早期及時發(fā)現(xiàn)AVF并發(fā)癥和內(nèi)瘺失功的潛在因素，對指導(dǎo)臨床采取相關(guān)措施、延長AVF的使用尤為重要[12]。本研究彩色多普勒超聲檢查顯示，AVF血流通暢有51例，占63.75%，有29例出現(xiàn)AVF并發(fā)癥，其中血栓13例、動靜脈瘺狹窄11例和靜脈瘤狀擴張5例，借助內(nèi)瘺血流信息、超聲聲像圖等均能較好診斷。

血栓作為最常見的AVF并發(fā)癥，超聲不僅能直觀顯示管腔內(nèi)血栓形態(tài)及其范圍，滿足診斷需要，而且能通過血栓的回升強度估測血栓的形成時間，若內(nèi)瘺血栓發(fā)生在24 h內(nèi)，可首選局部血管內(nèi)注射尿激酶溶栓治療[13]。動靜脈瘺狹窄主要發(fā)生在引流靜脈和內(nèi)瘺口處，二維超聲能較好顯示狹窄部位的血管管腔變窄，彩色多普勒血流成像下狹窄部管腔內(nèi)有五彩嵌頓的血流信號，狹窄遠(yuǎn)端血管內(nèi)的血流信號明顯減少，且易合并血栓形成。臨床中明確動靜脈狹窄部位后，可在超聲指導(dǎo)下選擇合適的穿刺部位處理，達(dá)到滿足HD治療的有效透析血流量。靜脈瘤狀擴張也是比較常見的AVF并發(fā)癥，其發(fā)生原因一般和內(nèi)瘺過早使用、同一部位反復(fù)靜脈穿刺操作以及瘺口血流動力異常等有關(guān)[14-16]。靜脈瘤狀擴張超聲檢查可見局部管徑有明顯增寬、管壁增厚和PSV下降，超聲診斷較為直觀、簡單。

綜上所述，彩色多普勒超聲能直觀準(zhǔn)確、定量評估AVF血流動力學(xué)、內(nèi)瘺形態(tài)和管徑變化等信息，對臨床評估AVF結(jié)構(gòu)功能、并發(fā)癥診斷以及指導(dǎo)干預(yù)治療具有重要價值。