肝素聯合抗血小板療法對心源性腦栓塞的應用效果

牟曉莉，王文凱，蔡萊新

(海南省第二人民醫院神經內科，海南 五指山 572299)

心源性腦栓塞(cardiogenic cerebral embolism,CCE)指心臟來源的栓子通過血液循環阻塞腦動脈，造成動脈供血區域缺血性壞死、局灶性神經功能缺損，約占腦梗死的60%～75%[1]。CCE患者臨床表現為突發意識障礙、肢體活動受限、失語、視野缺損等癥狀，且具有起病急驟、進展快、致殘致死率高等特點，嚴重影響生命健康和生活質量。抗血小板療法是目前臨床治療CCE的有效手段，可有效防止血小板凝集和血栓形成，幫助患者神經功能恢復，但療效仍有待進一步完善[2-3]。近年來，臨床實踐表明抗凝療法在CCE中發揮重要作用，但將肝素聯合抗血小板治療CCE的相關報道卻很少。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集海南省第二人民醫院2014年6月至2018年6月收治的84例CCE患者。采用隨機數表法將患者分為對照組和實驗組，每組各42例。所有患者均符合第4屆全國腦血管病學術會議制定的CCE標準；均存在陣發性或長期性心房顫動史，伴有CCE典型臨床癥狀； CT或MRI檢查顯示梗死灶>1.5 cm，年齡40～80歲；患者和家屬對本研究知情同意，經本院醫學倫理委員會審核批準。排除合并其他心腦血管疾病、精神意識障礙史、哺乳妊娠期婦女、肝腎功能不全者、相關治療禁忌證者等。兩組患者性別、年齡及栓塞來源相較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有CCE患者治療前均囑咐注意正常作息、科學膳食和保持積極心態，開展健康宣教，保持呼吸道通暢、合理使用降壓藥等。對照組患者采用單獨抗血小板療法，口服拜阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司；100 mg/片)，100～150 mg/d；若癥狀嚴重者，可增至300 mg/d；口服常規用藥氯吡格雷(樂普藥業股份有限公司；75 mg/片)，75 mg/d，為避免藥物刺激胃部，可于用餐時或餐后服用。實驗組患者采用肝素聯合抗血小板治療，抗血小板用法用量同對照組，低分子肝素鈉(齊魯制藥有限公司；0.4 mL:5 000 IU)腹壁前外側皮下注射，0.5 mL/次，2次/d，7 d為1個療程。治療期間行凝血檢測，積極處理不良反應。

1.3 觀察指標

治療前、治療1個月時采用國際通用的美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)和神經功能缺損量表(NFDS)評估兩組CCE患者神經功能恢復情況；采用常用的ADL量表評估日常生活自理能力：(1)I級：100分，正常；(2)II級：61～99分，輕度依賴；(3)III級：41～60分，中度依賴；(4)1～40分，重度依賴；(5)V級：0分，完全依賴。根據全國第四屆腦血管會議達成的專家共識判定療效，治愈：臨床癥狀消失，NIHSS評分減少90%～100%，病殘程度0級；顯效：臨床癥狀基本消失，NIHSS評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；有效：臨床癥狀有所改善，NIHSS評分減少18%～45%；無效：臨床癥狀無可見好轉甚至加重，NIHSS評分減少≤17%，或病情惡化而死亡。統計兩組患者不良反應發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者神經功能恢復情況

治療后，兩組CCE患者NIHSS、NFDS評分均有顯著下降(P<0.05)，組間相較，實驗組下降更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者神經功能恢復情況比較

*P<0.05，同本組治療前比較。

2.2 兩組患者生活自理能力改善情況

治療后，實驗組患者ADL評分等級明顯優于對照組，差異有統計學意義(Z=-3.037，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后ADL情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者臨床療效比較

實驗組患者治療總有效率為90.48%，高于對照組的73.81%，差異有統計學意義(χ2=3.977，P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.4 兩組患者不良反應發生情況

兩組均未出現嚴重異常癥狀，組間不良反應率相較，差異無統計學意義(χ2=0.389，P>0.05)。見表5。

表5 兩組CCE患者不良反應情況比較[n(%)]

3 討論

CCE也稱為心源性卒中，約占臨床缺血性腦卒中的20%，其栓塞來源于心臟內附壁血栓和贅生物，來源部位大體分為左室、靜脈和右室[4]。心房顫動是CCE的首要病因，約占60%～80%，此外心肌梗死、人工瓣膜、心內膜炎等也是CCE常見病因[5]。由于CCE發病率隨年齡增長而升高，加上我國人口基數龐大、老齡化進程加快等影響，近些年臨床收治的CCE病例逐年增多，社會疾病負擔加重。因此，不斷完善一二級預防及臨床診治工作尤為重要[6]。

正常情況下血小板為靜息狀態，栓塞后受凝血酶、膠原等血小板激活劑影響，血小板易出現花生四烯酸代謝等相關反應，血小板在血管壁內膜沉積，激活炎癥細胞和各系統功能性異常等。因此，臨床多采用抗血小板療法處理，有助于減少血栓形成和預防腦梗死發生進展[7-8]。但單獨抗血小板療法只能在短時間內減少血栓形成，而在心臟內附壁血栓形成的病理過程中，凝血級聯的激活比血小板的活化更為重要，從這一理論來講，有必要考慮聯合抗凝療法阻斷這一病理過程[9]。然而，目前醫學上對CCE抗凝療法仍持一定爭議，反對者認為CCE的抗凝治療暫時還不完善，其藥物用法用量規范、抗凝時機、適應證及安全性方面尚無權威標準；抗凝存在諸多禁忌證，如腦CT提示大面積缺血性腦梗死或出血征象、微血管病變和凝血因子異常等；合并CCE危險因素如高齡、卒中史、高血壓、心衰等患者抗凝治療收益是否大于風險還不明確，相關臨床實驗也鮮有報道[10-11]。

低分子肝素鈉作為普通肝素酶解或化學降解的產物，血漿半衰期是普通肝素的2～4倍，作用機制是選擇性抑制凝血因子如VIII、PF3、IXa的活性發揮抗凝效應[12]。本研究對84例CCE患者隨機對照試驗顯示，兩組治療后NIHSS、NFDS評分均有明顯下降(P<0.05)，但實驗組較對照組下降更為顯著，且ADL也明顯改善(P<0.05)，提示輔助抗凝療法能幫助CCE患者神經功能恢復，改善生活質量，與文獻[13]報道相吻合。實驗組總有效率為90.48%，明顯高于對照組73.81%(P<0.05)。治療期間嚴格凝血檢測并密切觀察，發現組間不良反應率相較并無顯著差異(P>0.05)，無嚴重出血癥狀發生，和耿昌明等[14]研究結論相吻合，提示抗凝療法輔助治療CCE是安全有效的。有報道[15]發現心肌梗死患者6年內出現的腦卒中以缺血性為主，且絕大部分為CCE，而接受華法林抗凝可明顯降低卒中和CCE風險，日常生活質量改善，且與阿司匹林聯用時效果更佳，這也一定程度上支持上述結論。

綜上所述，肝素聯合抗血小板治療治療CCE是一種安全有效的方案。隨著臨床研究的不斷深入和CCE抗凝理論的日益完善，抗凝療法輔助治療CCE有望具有廣闊的應用前景。