自擬通痹湯聯合針刺拮抗肌運動點治療腦梗死后肌張力增高的臨床觀察

寇冬權 蔡 軍 陳足源 薛曉琴 李 欣

（1.重慶市公共衛生醫療救治中心平頂山院區，重慶 400000；2.重鋼總醫院，重慶400800；3.重慶市江北區中醫院，重慶 400020）

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，主要是由于顱腦內血供驟然中斷，部分腦組織發生缺血缺氧性病變壞死，導致其支配的神經發生功能缺失的情況，同時腦梗死發生率隨著我國人口結構老齡化的加劇而呈逐漸上升的趨勢，每年可高達700/10萬人次［1］。肌張力增高作為腦梗死后最為常見的陽性體征，其發生率可達75%左右［2］，并一直以疼痛重、恢復難、影響大等特點伴隨在腦梗死患者的整個恢復過程之中，常由于嚴重且持久的肌張力增高而導致患者終身殘疾［3］。目前對于腦梗死后肌張力增高的患者，多以早期的康復訓練與藥物治療為主，雖然可在一定程度上降低肌張力，但對最終肢體功能改善，尚無明顯作用［4］。隨著中醫藥研究的深入，中醫藥療法在治療腦梗死后肌張力增高患者方面取得了很好的臨床療效［5］?；谝陨隙喾N原因，筆者開展了自擬通痹湯聯合針刺拮抗肌運動點治療腦梗死后肌張力增高的研究，觀察患者肢體肌張力及運動功能的變化?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014版）》［7］對于腦梗死的診斷標準及《康復醫學（第5版）》［8］對于肌張力增高的診斷標準；中醫診斷標準符合《中醫內科學（新4版）》［9］對于風痰瘀阻型中風病的診斷標準。2）納入標準：符合上述診斷及辨證標準；經過頭顱CT或MRI等檢查，確診存在新發梗死灶；Brunnstrom分期［6］為Ⅱ～Ⅲ期；病程在3個月以內，且生命體征穩定；近2周內未服用鎮靜或肌肉松弛劑類藥物；患者及家屬均自愿加入本項臨床試驗。3）排除標準：雖診斷為肌張力增高，但是由腦腫瘤或外傷等原因所導致其繼發發作者；存在風濕性關節炎、痛風性關節炎、骨關節變形等引起肢體運動功能障礙疾病者；合并有精神狀態異常者；合并有嚴重臟器功能衰竭者；過敏性體質或多種藥物過敏者；未按醫囑完成全部療程治療或所需資料不全而影響療效或安全性判定者。

1.2 臨床資料 選擇2016年6月至2018年4月就診于重慶市公共衛生醫療救治中心的腦梗死后肌張力增高的住院患者117例，按隨機數字表法分為聯合組、針刺組、西醫組各39例。其中聯合組中男性23例，女性16例；年齡37～74歲，平均（64.28±13.53）歲；病程3～12 d，平均（6.25±1.97）d；Brunnstrom分期，Ⅱ期中上肢26例，手部31例，下肢24例，Ⅲ期中上肢13例，手部8例，下肢15例；梗死部位：處于基底節區域內有22例，處于枕葉區域內有8例，處于額葉區域內有6例，處于顳葉區域內有3例。針刺組中男性22例，女性17例；年齡41～69歲，平均（62.76±14.28）歲；病程3～15 d，平均（6.56±2.26）d；Brunnstrom分期，Ⅱ期中上肢25例，手部32例，下肢25例，Ⅲ期中上肢14例，手部7例，下肢14例；梗死部位：處于基底節區域內有21例，處于枕葉區域內有9例，處于額葉區域內有5例，處于顳葉區域內有4例。西醫組中男性24例，女性15例；年齡43～72歲，平均（65.17±15.71）歲；病程為2～12 d，平均為（5.81±1.75）d；Brunnstrom分期，Ⅱ期中上肢27例，手部30例，下肢23例，Ⅲ期中上肢12例，手部9例，下肢16例；梗死部位：處于基底節區域內有23例，處于枕葉區域內有8例，處于額葉區域內有5例，處于顳葉區域內有3例。各組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）西醫組：均參照《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014版）》［7］與《康復醫學（第5版）》［8］給予患者單純的西醫綜合療法進行治療。（1）內科治療：其中包括調控血壓、血糖、血脂等情況，合理運用抗凝及抗血小板凝聚類藥物，積極處理并發癥。（2）康復訓練：床上訓練（其中包括：良肢位擺放、關節活動度維持、翻身、自我輔助練習、臥位與坐位轉換等），坐位訓練（其中包括：平衡訓練、肩胛帶活動、上肢支撐體重、Bobath握手、反射性抑制痙攣模式、坐位與站立轉換等），站立訓練（其中包括：平衡訓練、下肢支撐體重、站位相與邁步相轉換、步態訓練等），以上康復訓練由易到難循序漸進地進行，依據患者所處不同階段選擇訓練內容，45 min/次，每日1次。（3）藥物治療：給予患者口服巴氯芬片［衛達化學制藥股份有限公司生產，批準文號HC20140013］，初始劑量為5 mg/次，每日3次，每3日增服5 mg，直至達到肌張力降低狀態，但最高劑量不可超過80 mg/d。2）針刺組：在西醫組治療的基礎上，給予患者針刺拮抗肌運動點進行治療。穴位選擇：上肢肌張力增加的患者以肩髃、曲池、外關、合谷為局部取穴，下肢肌張力增加的患者以委中、陰陵泉、三陰交、承山為局部取穴，足下垂的患者以丘墟與解溪為局部取穴，進行常規針刺得氣后，留針30 min，且每隔10 min進行1次行針，以患者局部有酸脹感為宜，每日1次。3）聯合組：在針刺組治療的基礎上，給予患者自擬通痹湯，組成：天麻15 g，防風15 g，膽南星5 g，全蝎5 g，白僵蠶5 g，川芎10 g，桃仁10 g，當歸15 g，黃芪15 g，炙甘草5 g。每日煎煮1劑，水煎濃縮200 mL，每次100 mL，口服或經鼻飼管進行推注，每日2次。各組患者均以10 d為1個療程，共治療3個療程，在治療前及每個療程結束后進行療效評價。

1.4 觀察指標及療效評定 1）臨床痙攣指數（CSI）［8］：其中腱反射為4分、肌張力為8分、陣攣為4分，總計16分。而0分提示肢體無痙攣情況發生，其分值越高提示患者肢體痙攣程度越嚴重。2）肢體運動功能（FMA）［8］：其中運動功能為100分（上肢占36分，手及手腕30分，下肢34分）、平衡能力為14分、感覺能力24分、關節活動能力44分、關節疼痛44分，總計226分。而226分提示肢體運動功能正常，其分值越低提示患者肢體運動功能障礙程度越嚴重。3）日常生活能力（BI）［8］：其中包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅移動、平地行走、上下樓梯這10項內容，每項內容評分0～15分不等，總計100分。而100分提示患者日常生活可以自理，其分值越低提示患者日常生活的依賴程度越嚴重。4）肌電信號（sEMG）波幅檢測：采用同心針電極檢查患者患側上肢肱二頭肌、手部屈肌、下肢腓腸肌，以檢測患者處于放松狀態時其肌電活動情況，以上步驟重復進行3次，并記錄每次測量的最大波幅值，取3次平均值為最后測量結果。5）中醫證候療效判斷標準［10］：顯效為癥狀與體征積分減少≥70%；有效為癥狀與體征積分減少≥30%，＜70%；無效為癥狀與體征積分減少不足30%。

1.5 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示。采用重復測量方差分析、t檢驗或χ2檢驗比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組各療程各項評分情況的比較 見表1。在CSI、FMA、BI評分的比較上，與本組治療前比較，在完成第2與第3療程治療后，3組患者均有不同程度的改善（P＜0.05）。在治療前及第1療程完成時，3組患者差異無統計學意義（P＞0.05）。在第2療程及第3療程完成時，與西醫組比較，針刺組、聯合組有明顯改善（P＜0.05或P＜0.01），且聯合組的改善程度均要優于針刺組（P＜0.05）。

表1 各組各時間段CSI、FMA、BI評分比較（分，±s）

表1 各組各時間段CSI、FMA、BI評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05，??P＜0.01；與西醫組同時期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與針刺組同時期比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01。下同

組別 時間CSI FMA BI聯合組（n=39）針刺組（n=39）西醫組（n=39）治療前第1療程第2療程第3療程治療前第1療程第2療程第3療程治療前第1療程第2療程第3療程11.18±1.2110.11±1.128.42±1.03*△△▲6.29±0.84*△△▲10.81±1.5210.28±1.339.17±1.15*△7.91±0.96*△10.93±1.4210.41±1.369.38±1.13*8.48±1.09*64.23±5.4767.21±5.8474.22±6.52*△△▲81.82±7.37*△△▲65.17±5.3966.87±5.7371.93±6.48*△△76.37±6.98*△△65.32±6.0966.12±5.8769.52±6.33*72.61±6.51*42.44±4.6445.19±4.7851.95±5.52*△△▲58.68±6.13*△△▲42.81±4.6144.23±4.4249.32±5.47*△54.48±5.97*△43.15±4.5743.81±4.6247.03±5.35*51.79±5.75*

2.2 各組治療前后sEMG檢測結果的比較 見表2。經過全部療程的治療后，與治療前比較，3組患者手部屈肌、肱二頭肌、腓腸肌的sEMG檢測結果均有不同程度的降低（P＜0.05或P＜0.01）；針刺組的降低幅度與西醫組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），聯合組各部位肌肉的sEMG檢測結果的降低程度均要優于針刺組與西醫組（P＜0.05）。

2.3 各組治療后臨床療效情況的比較 見表3。在總有效率方面，與西醫組比較，聯合組與針刺組均有一定的提高（P＜0.05），聯合組與針刺組比較，無明顯差異（P＞0.05）；而在顯效例數方面，與西醫組比較，聯合組、針刺組明顯提高（P＜0.05或P＜0.01），且聯合組的提高程度亦要優于針刺組（P＜0.05）。

表2 各組治療前后sEMG檢測結果比較（μV，±s）

表2 各組治療前后sEMG檢測結果比較（μV，±s）

組別聯合組（n=39）針刺組（n=39）西醫組（n=39）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后肱二頭肌482.75±72.32305.52±53.72**△▲477.79±71.26369.45±55.29*481.85±69.78381.92±56.67*手部屈肌615.72±84.39402.34±63.52**△▲606.42±81.23465.53±62.79*607.95±74.46482.27±63.61*腓腸肌687.62±91.26417.43±67.48**△▲678.44±89.34503.72±68.37*673.13±76.82537.67±69.69*

表3 各組治療后臨床療效情況比較（n）

3 討論

肌張力作為一種肌細胞間相互牽引而產生的力量，是維持身體各種姿勢及正常運動的基礎，其產生及維持依賴于中樞神經及周圍神經系統的支持［11］。而腦梗死患者由于大腦運動中樞發生病變，從而影響中樞神經系統對于周圍神經系統的有效調控，導致軀體處于肌張力異常的狀態，長時間的肌張力異常會使肢體的正常功能發生障礙，從而影響患者的整體恢復周期［12］。現代醫學研究發現，神經系統具有一定的重組能力，在神經細胞未完全受損的前提下，具有發芽與再生的能力，同時其損傷后所殘留的部分神經還能夠通過功能重組來起到一定的代償作用，而早期針對腦梗死患者的康復治療方案，雖然可以使患者以較快的速度度過BrunnstromⅠ期（弛緩性癱瘓期），但BrunnstromⅡ～Ⅲ期（痙攣性癱瘓期）屬于平臺期，往往會導致患者的恢復周期相對較長，從而使并發癥（肩-手綜合征、廢用綜合征、誤用綜合征等）的發生概率隨之上升，因此怎樣能夠快速度過肌張力增高的時期，就成為腦梗死患者康復治療的關鍵［13］。

中醫學常將腦梗死歸類于“中風病”范疇進行辨證，而對于腦梗死后肌張力增高的患者則歸類于“中風病”之“恢復期”的范疇進行論治，歷代醫家對其認識均較為豐富，可在《黃帝內經》《千金方》《景岳全書》等醫籍內找到與之對應的描述，同時可因患者所處的不同時期及表現而分成多種不同的證型，其中尤以風痰瘀阻證較為多見，其病機主要是由于患者經急性期治療后素體內外邪殘留，風痰阻絡，氣血運行不暢而發?。?］。而筆者認為，由于臨床患者均為腦梗死后而發病，導致患者均會存在一定程度的素體虛弱之基礎，因此不會表現為單純的虛證或實證，一般是以虛實兼夾之證最為多見，其中實證是指風、痰、瘀等實邪內停于局部，而虛證是指祛邪而傷正，病邪雖祛而正氣未復，兩種因素相互搏結而發為本病，所以其治法也需兼顧虛實兩方面因素，兩者并重并舉。

在針刺穴位的選擇上，上肢肌張力增加的患者以肩髃、曲池、外關、合谷為局部取穴，下肢肌張力增加的患者以委中、陰陵泉、三陰交、承山為局部取穴，足下垂的患者以丘墟與解溪為局部取穴，諸穴配合以達疏經通絡、舒筋解痙、通利關節、調和氣血之效［14］。同時經現代醫學研究發現，以針灸刺激具有拮抗痙攣肌群作用的腧穴時，能夠達到興奮拮抗肌群運動神經元通路的作用，從而達到抑制運動神經元通路、痙攣肌活性、異常運動模式的目的，最終達到緩解ACI患者肌張力增高的情況［15］。同時本項研究發現，采用針刺拮抗肌運動點的聯合組與針刺組患者，在CSI評分、FMA評分、BI評分、中醫證候療效等方面，均要優于單純地應用西醫綜合療法進行治療的西醫組患者。

在自擬通痹湯的藥物組成上，以天麻為君藥，其味甘而性平，具有息風止痙、祛風通絡之效，不論寒熱皆能應用，且現代藥物研究發現，其有效成分還具有降低血管阻力、減慢心率、鎮痛、抗炎等作用。再輔以防風與膽南星，以增強君藥治療內風之能；全蝎與白僵蠶，以增強君藥治療外風之能；川芎與桃仁，以達理氣活血、行瘀通絡之效；黃芪與當歸，以達益氣養血之效；最后再輔以炙甘草，以達緩解諸藥之毒性，調和諸藥之功效的目的；本方諸藥配合使用，共奏搜風化痰、息風止痙、活血化瘀、益氣養血之功［16］。同時本項觀察亦發現，由于聯合組患者所采用的治療方式更為注重標本兼治的治療原則，故不論是在CSI評分、FMA評分、BI評分方面，還是在sEMG檢測水平方面，抑或是在顯效病例情況方面，其改善效果均要優于針刺組患者。

綜上所述，采用自擬通痹湯聯合針刺拮抗肌運動點的聯合組，在治療腦梗死后肌張力增高時療效更為顯著，但也存在著諸如辨證不清，中藥化學成分復雜，針刺手法各異等問題，仍需在今后的研究中繼續擴大樣本量，進行深入研究。