針刺足三里對膿毒癥患者炎癥因子及預后的影響?

王 龍 張 軍 李旭成 王智超 張紅星 周 利

（1.湖北省武漢市中西結合醫院，湖北 武漢 430022；2.湖北省武漢市中醫醫院，湖北 武漢430014）

膿毒癥（Sepsis）通常是由感染誘發的生理、病理和生化異常的綜合征，是機體遭受炎癥打擊、各類休克、缺氧、再灌注損傷及外科手術后常見的并發癥，可導致多個器官功能衰竭（MODS），甚至死亡。盡管臨床上通過抗感染及器官功能監測和支持治療，膿毒癥患者病程有一定延緩，但患者的病死率并沒有降低，至今仍居ICU重癥患者死亡率首位［1-2］。由于膿毒癥病情發展迅速，死亡率高，臨床上愈來愈重視。近年來筆者對武漢市中西醫結合醫院、武漢市中醫醫院急診及重癥醫學科收治的108例膿毒癥患者采用隨機對照的方法，在早期集束化抗感染治療的基礎上使用針刺足三里療法，對治療前后炎癥因子變化情況進行觀察，并進行急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分、器官功能衰竭（SOFA）評分?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：參照2016國際膿毒癥會議第3次共識對膿毒癥定義［3］（Sepsis-3.0）。2）納入標準［4］：年齡18～75歲；符合膿毒癥診斷標準；患者或家屬簽署治療知情同意書；經醫院倫理委員會批準。3）排除標準：有明確炎癥感染，但無器官功能衰竭者；腫瘤、血液病、免疫系統缺失疾病患者；不能耐受針刺治療患者。

1.2 臨床資料 選取武漢市中西醫結合醫院及武漢市中醫醫院2018年1月至2019年1月急診及重癥監護室收治膿毒癥患者108例，按入院先后順序編號，分配選取的隨機數字，再按隨機數字表法隨機分配到對照組和針刺組各54例。針刺組男性31例，女性23例；年齡（74.41±12.14）歲；病程（17.32±1.38）h。對照組男性30例，女性24例；年齡（75.32±13.21）歲；病程（18.25±1.71）h。對兩組患者年齡、性別、病程等臨床資料差異無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均按照《國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南（2012）》［5］采取常規抗感染亞胺培南西司他丁鈉（杭州默沙東制藥有限公司生產，規格：20 mL/支）用法：每次40 mL加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液泵入，泵速60 mL/h，每8小時1次，晶體液復蘇，碳酸氫鹽糾酸，去甲腎上腺素維持血壓，必要時呼吸支持，觀察3 d為1個療程。針刺組在入組第1日使用針刺雙腿足三里穴。治療前使用75%酒精棉球消毒穴位周圍皮膚，選取一次性無菌針灸毫針（規格直徑0.25 mm，長40 mm），直刺入穴，行平補平瀉手法，每次留針40 min，連續治療3 d。

1.4 觀察指標 血清降鈣素原（PCT）、血乳酸、APACHEⅡ評分、SOFA評分。分別在入組時抽血檢測及評分，第3日后復查再評估。

1.5 統計學處理 使用SPSS18.0軟件，對計量資料進行正態性及方差齊性檢驗，若呈正態分布且方差齊，則采取t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評分比較 見表1。治療后，兩組APACHEⅡ、SOFA評分均較治療前顯著降低（P＜0.05或P＜0.01），針刺組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05，??P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別針刺組（n=54）對照組（n=54）時間治療前治療后治療前治療后APACHEⅡ19.95±8.3216.53±3.21**△20.33±6.4118.42±2.43*SOFA 4.52±1.242.09±0.25**△4.32±1.143.54±0.13*

2.2 治療前后兩組炎癥因子PCT、血乳酸水平比較見表2。兩組治療后PCT、血乳酸水平均較治療前顯著降低（P＜0.05），針刺組顯著低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

膿毒癥作為一種危及生命的全身性炎癥反應過程［6］，是重癥病房患者死亡的主要原因。不同于普通感染的免疫應答機制，膿毒癥早期存在超炎癥反應，之后馬上進入免疫抑制期，在此期機體單核巨噬細胞系統及其他炎性反應細胞迅速激活，全身多發性炎癥反應，產生并釋放大量炎性介質，一旦失控，炎癥介質的積累可引起全身各系統、各器官的廣泛損傷。其中腸道是機體最大的細菌及內毒素儲存庫，大量研究表明［7］嚴重損傷后的應激反應可造成腸黏膜屏障破壞、腸道菌群生態失調及機體免疫功能下降，從而發生腸道細菌內毒素易位，觸發機體異常的宿主反應，導致器官功能損害甚至衰竭。

表2 兩組治療前后PCT、血乳酸水平比較（±s）

組別針刺組（n=54）對照組（n=54）時間治療前治療后治療前治療后PCT（ng/mL）24.29±4.3816.51±3.24*△24.52±5.0218.40±2.44*血乳酸（μmol/L）3.34±0.211.09±0.11*△3.12±0.152.54±0.13*

膿毒癥發病過程可與中醫學“外感熱病”“溫毒”“內陷”對應［8］，其發病機理為本虛標實之證，與感受邪毒，毒瘀內阻兼有正氣不足密切相關。根據《傷寒論》六經及衛氣營血辨證方法，病在衛分及太陽經時，病位較為輕淺，和膿毒血癥代償期的臨床表現相似。隨著正氣耗散，邪氣漸深，波及氣分，直達陽明，正邪斗爭劇烈，與膿毒癥失代償期表現相對應。前兩期為治療與搶救的關鍵時期，而SIRS引發膿毒性休克，病及三陰，心、肝、脾、腎等器官功能衰竭，陰陽離決，引起“厥證”“脫證”。

APACHEⅡ是現今廣泛應用于ICU的危重癥病情評價系統，對膿毒癥患者的病情及預后的評估具有重要的參考價值［9］。SOFA評分對器官功能衰竭具有全面及客觀的描述。血乳酸是鑒別膿毒癥及判斷預后最常用的生物標志物。對于感染性休克患者，血乳酸值大于4 mmol/L，死亡率可達80%。其他生物標志物亦助于提高乳酸的有效性，包括敗血癥的高炎癥階段的標志物PCT和CRP，大量促炎細胞因子和炎性細胞因子趨化因子，這些生物標志物的變化與膿毒癥死亡率密切相關，對敗血癥患者的早期識別和更及時的管理具有重要意義［10-11］。

一旦膿毒癥引發SIRS，機體預后極差，故尋求針對性更強的途徑來實現對機體免疫反應的平衡調節，早期阻斷膿毒癥發展已成為膿毒癥防治的新方向。中醫療法在預防感染性休克疾病時，應發揮其優勢。《景岳全書》記載“凡諸虛證垂危者，由人參單行”［12］，現代重癥醫學領域運用中醫理論采用參附注射液、血必凈注射液等［13-14］制劑治療膿毒癥具有一定療效。研究表明針刺對炎癥介質存在著雙向良性調節作用，針刺能提高抗炎細胞因子的水平，同時抑制致炎細胞因子的合成，使炎癥反應不致擴大，最終使失調紊亂的生理生化過程獲得調整，恢復機能同結構之間、各器官系統之間以及機體同環境之間的平衡［15］。同時，針灸過程本身就具有免疫調節作用，針刺可激活人體的免疫系統，調節細胞免疫及體液免疫，增強人體的正氣?，F代研究表明針刺治療能夠改善免疫指標，調節感染性疾病患者的免疫功能狀態，改善預后［16］。足三里是足陽明胃經的主要穴位之一，主治胃腸病證、下肢痿痹、神志病、外科疾患、休克、虛勞諸證。《靈樞經》云“陰陽俱有余，若俱不足，則有寒有熱，皆調于足三里”。胃經為十二經之海，《溫病條辨》云“而溫熱病溫病以養陰為主，以胃為要”［17］。足三里為胃經之合穴，氣血多行走于此穴，具有提升正氣、調氣血、補虛弱等諸多功效，針刺足三里還可通過調節人體的神經-內分泌-免疫網絡系統發揮調節免疫的效用，維持免疫平衡。而膿毒癥的發病過程經歷從由免疫亢進向免疫抑制轉變的連續過程，此間機體由急性轉為虛證，早期應用針刺足三里穴方法提升人體正氣，干預并調節膿毒癥患者的免疫功能［18］。同時針刺足三里治療，改善腸道菌群生態失調，減少腸道細菌內毒素易位，改善胃腸道功能，并阻止血流動力學紊亂，避免腸道淤血壞死，對膿毒性休克的預防具有積極作用。

本文通過觀察針刺足三里對膿毒癥患者炎癥因子濃度變化及預后改變，認為針刺足三里能改善患者的癥狀和體征及各個臟器功能的指標，清除內毒素，降低炎性指標，減輕炎癥反應，從而起到保護器官組織的作用，并在早期阻斷膿毒癥向MODS發展。針刺治療膿毒癥值得進一步研究。