通調營衛法治療痛風性關節炎急性發作期的臨床研究?

馬秀琴 牟善茂 焦 靜 高 磊 隋曉琳 丁玉潔 指導 李 莉

（山東中醫藥大學附屬日照市中醫醫院，山東 日照 276800）

痛風性關節炎急性發作是由于體內嘌呤代謝出現障礙，血尿酸增高，尿酸鹽晶體沉積在人體的關節周圍引起關節紅腫熱痛，嚴重影響生活及工作，并可出現并發癥及嚴重后果［1-3］。據有關統計，全球的痛風患病率達到0.08%，并呈逐年增高的趨勢，對社會和個人造成極大的危害［4-5］。目前西藥治療痛風性關節炎急性發作期有一定的局限性，而中藥治療該病有其獨到的優勢［2，6］。李莉主任醫師系全國第5批名老中醫藥專家學術經驗傳承工作指導老師，山東省名老中醫傳承工作室指導老師，山東省名中醫藥專家，其在臨床工作中從營衛失調分析痛風發病機制，并采取通調營衛法治療痛風性關節炎急性發作期，取得了理想的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷標準參考《2015年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟痛風分類標準》中痛風性關節炎急性期的診斷標準［7］。中醫診斷標準參考《中醫病證診斷療效標準》［8］及《22個專業95個病種中醫診療方案》［9］痛風辨證相關內容，并結合《素問·痹論》和《金匱要略·中風歷節病》有關營衛與痹證、歷節相關等論述，制定中醫痛風急性期之營衛失調、濕熱瘀滯型基本診斷標準（局部關節卒然發作紅腫疼痛，可長期反復發作，痛有定處，或有硬結，患處關節屈伸不利；患處灼熱感或皮溫高，或有惡風感，可伴全身發熱，汗出，口渴，心煩，小便發黃；舌紅或質黯兼見瘀點或瘀斑，舌苔黃膩，脈弦滑或兼澀）。2）納入標準：符合上述中西醫診斷標準；性別不限，年齡18～70歲；本次急性發作時間≤48 h；知情同意并經筆者所在醫院倫理委員會批準。3）排除標準：繼發性痛風者；身體狀況差，伴有嚴重心臟、神經、肝、腎、呼吸系統、血液系統及其他風濕免疫系統等疾病；伴有傳染病，遺傳代謝病或有遺傳病家族史者；惡性腫瘤患者；妊娠或哺乳期婦女；近期發生外傷，或長期痛風已致局部關節嚴重殘疾者；伴精神病或智障、聾啞者；入組近1月內接受非甾體抗炎藥、秋水仙堿、激素等治療者；有明確藥物過敏史者。4）中止標準：臨床試驗過程中出現各種嚴重不良反應（肝、腎及血液系統損害、過敏、胃腸道出血等）應中止試驗者；病情迅速惡化，或出現嚴重并發癥，必須中止試驗者；臨床實驗過程中出現其他意外，影響治療觀察者。在研究過程中出現的各種意外及不良反應均及時給予規范處理并記錄。5）病例剔除及脫落標準：入組后不按設定方案規定用藥者；發生嚴重不良事件以及出現各種并發癥不宜繼續接受該試驗方案者；自行退出或失訪的病例；為完成整個療程而影響療效，或影響了安全性判斷的病例，皆視為脫落。

1.2 臨床資料 選取2016年10月至2018年9月在日照市中醫醫院風濕科門診及住院以及李莉工作室門診符合以上條件的痛風性關節炎急性發作期患者90例，采用隨機數字表法分為治療組與對照組各45例，考慮脫落率不超過20%，兩組應該完成觀察例數均不低于36例，如一組脫落超過9例，可采取隨機方法給予補充。治療期間治療組因家中突發事件而不能及時用藥和復診脫落1例，實際進入統計人數44例，男性40例，女性4例；年齡23～65歲，平均年齡（43.36±17.85）歲；病程2 d至16年，平均（5.39±2.01）年；首次發作者29例，復發者15例；發病部位第1跖趾關節23例，踝關節14例，膝關節7例；化驗平均血尿酸（527.59±64.36）μmol/L。對照組因自行加用秋水仙堿及車禍傷脫落2例，實際進入統計人數43例，男性39例，女性4例；年齡22～65歲，平均（42.63±18.02）歲；病程2 d至15年，平均病程（5.13±1.97）年；首次發作者27例，復發者16例；發病部位第1跖趾關節21例，踝關節13例，膝關節9例；化驗平均血尿酸（519.36±63.85）μmol/L。兩組性別、年齡、病程、癥狀以及飲酒史、飲食偏嗜等資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組使用美洛昔康片（上海勃林格殷格翰藥業有限公司生產，國藥準字H20020217，規格7.5 mg/粒），7.5 mg，每日1次，連用2周抗炎止痛治療。治療組給予李莉主任醫師經驗方痛風1號方：桂枝12 g，生白芍30 g，生麻黃9 g，知母15 g，木瓜12 g，土茯苓10 g，黃柏12 g，黃連12 g，炒梔子12 g，金銀花30 g，蒼術12 g，白術12 g，蘇木10 g，制附子6 g（先煎），細辛6 g（先煎），白豆蔻9 g（后下），生甘草10 g。上藥冷水浸泡后，水煎2次，共取藥汁400 mL，分早晚2次服，每日1劑，連續服用2周。兩組療程均為2周，均不得使用其他治療痛風的中西藥物，并囑其清淡飲食，禁飲酒、辛辣，并禁食海鮮、豆制品等高嘌呤飲食，減少患肢活動，每1周復診1次，對比兩組療效，并觀察、記錄藥物的副作用。

1.4 觀察指標 1）綜合臨床療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［10］擬定，分治愈、顯效、有效、無效4個等級。2）癥狀積分參考《22個專業95個病種中醫診療方案》［9］：11點疼痛程度數字定居量表（NRS-11）為0～9分，關節腫脹為0～3分，活動受限為0～3分，計算總分，分值越高，癥狀程度越嚴重。3）疼痛評分采用視覺模擬法（VAS）［11］，為0～10分，VAS 評分越高，疼痛越劇烈。兩組患者治療前后以上臨床癥狀變化及量表積分及由同一個不了解分組情況的專業人員進行測評并分析結果。4）實驗室指標：治療前后抽取空腹靜脈血，檢驗血沉（ESR）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、環氧合酶2（COX-2）。5）安全性指標：用藥后不良反應，血、尿、大便常規；肝、腎功能等血生化檢查及心電圖等。

1.5 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，計量資料先進行正態分布檢驗，如符合正態分布者，兩組間比較采用獨立t檢驗；不符合正態分布者需進行數據轉化使其符合正態分布或采用非參數檢驗。計數資料計算構成比及率，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組綜合療效比較 見表1。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組綜合臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后癥狀積分比較 見表2。兩組治療前癥狀積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后1周、2周，兩組癥狀積分均較治療前降低，且治療組癥狀積分低于對照組（P＜0.05），尤以治療1周時效果最佳（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05，??P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

組別治療組對照組n 4443治療前9.63±3.029.77±3.06治療1周后4.03±2.41**△△7.68±2.63**治療2周后1.56±1.43**△2.68±1.79**

2.3 兩組治療前后VAS評分比較 見表3。兩組治療前VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后1周、2周，兩組VAS評分均較治療前降低，且治療組VAS評分低于對照組（P＜0.05），尤以治療1周時效果最佳（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

組別治療組對照組n 4443治療前8.61±3.038.56±3.01治療1周后3.79±1.95**△△6.54±2.33**治療2周后2.56±1.36**△3.68±1.79**

2.4 兩組治療前后實驗室指標比較 見表4。兩組治療前各實驗室指標比較，差異不明顯（均P＞0.05）。治療后1周、2周，兩組實驗室指標均較治療前降低，且治療組實驗室指標低于對照組（P＜0.05），尤以治療1周時效果最佳（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后化驗室指標比較（±s）

表4 兩組治療前后化驗室指標比較（±s）

組 別 時 間ESR（mm/h）hs-CRP（mg/L）IL-1β（ng/L）TNF-α（ng/L）COX-2（ng/L）治療前治療1周后治療2周后治療前治療1周后治療2周后治療組（n=44）對照組（n=43）49.83±8.9626.57±6.83**△△17.23±3.95**△49.63±8.8938.76±7.58**23.93±5.89**33.65±6.8115.60±3.37**△△6.33±2.54**△33.57±6.5127.33±4.38*9.01±3.82**63.23±8.9638.65±8.36**△△29.27±7.83**△62.37±8.5550.10±8.62**40.01±9.74**69.21±8.9741.35±6.87**△△32.26±5.78**△68.63±8.3956.77±8.19*41.29±7.61**19.06±5.1913.56±3.47**△△8.33±2.31**△18.93±4.9916.29±4.29*11.37±3.35**

2.5 不良反應情況 兩組治療中未發現安全檢測指標不正常及出現藥物過敏者。治療組3例大便偏稀，對照組6例胃脘痛及反酸、嘈雜，5例納差，均經簡單對癥處理后緩解，未出現因不良反應而退出試驗情況。治療組不良反應發生情況低于對照組（P＜0.05），治療組安全性較高。

3 討論

目前西醫學認為痛風性關節炎為尿酸鹽結晶沉積引發的急性炎癥反應，關節劇痛，急性發作期主要使用抗炎止痛藥物，副作用較大，且停藥后易反跳［12］。其急性發作，局部關節發生非特異性炎癥反應［13］。研究發現，ESR、hs-CRP能反映炎癥反應活躍、嚴重程度，IL-1β與急性發作、進展相關，TNF-α值與病情程度相關，COX-2能誘發加重關節炎癥反應［14-16］。

中醫學對痛風性關節炎的認識較早，散見于古人對“痹證”“白虎歷節”“痛風”等論述中［17-20］，諸多因素導致經絡痹阻不通而痛。李師指出，痛風性關節炎的發生發展與營衛功能的失調有密切關系。痛風性關節炎的發生，與血液中尿酸鹽結晶沉積于關節周圍有關，不離血脈。營衛與血脈病理、生理密切相關，營衛功能失常，血脈不暢，釀生濕熱瘀毒。《靈樞·本藏》云“衛氣者，所以溫分肉……肥腠理、司開合者也”。《金匱要略》云“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚藏府之紋理也。”“臟腑百骸皆有腠理，衛氣為之固護……衛氣失常，腠理失司，病由此生”［21］。營衛功能失常，衛氣不能固護，致血脈及關節處腠理疏松，痰濁瘀血等有形之邪沉積，釀生熱毒，而發紅腫熱痛諸癥。故《金匱要略·中風歷節病》云“營氣不通，衛不獨行，營衛俱微……獨足腫大………假令發熱，便為歷節也”。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》云“痛痹……故曰歷節……榮衛之氣阻礙難行……故作痛不止也”。因此，痛風之發病，不離營衛失調，其疼痛，或伴隨的發熱、惡寒或汗出等癥當為營衛不和的表現。對于治療，歷代醫家亦多論及調和營衛。如張仲景用桂枝芍藥知母湯調和營衛治療歷節痛，元朱丹溪《格致余論·痛風論》言“治法以辛熱之劑…開發腠理”，清葉天士《葉案存真》言“衛中空虛，營行不利，相搏而痛…法當大補陽明氣血”，用玉屏風散合桂枝湯加當歸為主調營衛蠲痹。因此，李師指出對于痛風性關節炎急性發作期的治療，不能只關注于濕熱瘀毒之發病之標，還要放眼于營衛失調之發病之本。方用經驗方痛風1號方。方中桂枝辛溫通脈止痛，生白芍和營養血，緩解止痛，桂枝配白芍暨資營衛生化有源，又助衛氣之通達循行，通調營衛，為主藥；輔以生麻黃，辛溫散滯止痛，助桂枝以調達衛氣，通腠理；知母、木瓜相配，助白芍和營，并清利濕熱止痛；土茯苓、黃柏、黃連、炒梔子清熱燥濕，解毒止痛；金銀花清熱解毒，清宣通透，透營轉氣；蒼術、白術、白豆蔻味辛偏溫，祛痹散滯，建中并助衛氣之通達；蘇木通調營衛血脈，化瘀止痛；佐以制附子、細辛，散結宣痹止痛，辛熱而通陽化氣，條達血脈，以防諸苦寒藥凝滯營衛；生甘草清熱解毒，健脾補中，緩急止痛。諸藥配伍，補瀉結合，寒溫并用，暨清熱燥濕、活血化瘀、解毒散結、宣痹止痛以治發病之標，又通調營衛，以治發病之本，并補中扶正，以資營衛生化，并減輕其他藥物副作用。在具體臨床應用中，可根據臨床表現適當加減，如濕熱過重，可酌減溫熱藥而加重苦寒藥，久病入絡可配合土鱉蟲、全蝎、蜈蚣等蟲類藥，久病氣血虧虛可加的補益氣血力量，局部硬結者可酌加軟堅散結藥，久病或過用燥濕藥而現陰虛者，可配合滋陰潤燥藥物等。

本研究結果示，通調營衛法治療痛風性關節炎急性發作期，其臨床療效癥狀積分、VAS評分的改善均優于對照組（P＜0.05），同時，同時能有效降低血中相關炎癥因子水平（P＜0.05），從而有效地控制病情發展。說明通調營衛法治療痛風性關節炎急性發作期有理想的效果，且不良反應少，安全性高（P＜0.05），值得推廣。