某幼兒園一起經氣溶膠傳播的諾如病毒聚集性疫情調查

劉 穎 舒 紅

1.廣西壯族自治區桂林市疾病預防控制中心，廣西桂林 541001；

2.廣西壯族自治區疾病預防控制中心，廣西南寧 530021

諾如病毒是全球急性胃腸炎暴發疫情的主要致病原，疾病負擔嚴重[1-2]，具有高度傳染性和快速傳播能力，人傳人可通過糞口途徑（包括攝入糞便或嘔吐物產生的氣溶膠）或間接接觸被排泄物污染的環境而傳播[3]。2014 年以來，我國諾如病毒暴發疫情大幅增加，主要發生在學校、托幼機構[4]。

2018 年4 月28 月，桂林市某幼兒園學前1 班多名學生出現嘔吐伴腹瀉的癥狀，經流行病學調查和實驗室檢測，確定此次疫情為一起諾如病引起的胃腸炎聚集性疫情，調查情況如下。

1 資料與方法

1.1 調查對象

制定病例定義。疑似病例：2018 年4 月22日～4 月28 日，該園幼托兒童、教職工中，發生嘔吐≥1 次/d、腹瀉 ≥3 次/d 癥狀之一者；確診病例：疑似病例肛拭子或嘔吐物中檢出諾如病毒核酸陽性者。

1.2 方法

通過查看校醫室就診記錄、晨午檢和因病缺勤記錄，與班主任、學生家長面對面訪談等方式搜索符合病例定義者，使統一的問卷進行個案調查?，F場查看幼兒園基本衛生情況、生活及飲用水情況、食堂設施和衛生情況、工作人員健康情況、校外就餐情況。

1.3 實驗室檢測

采集現癥病例、食堂工作人員肛拭子標本，采集飲用水、食堂留樣食品標本，由桂林市疾病預防控制中心采用RT-PCR 方法，檢測諾如病毒、金黃色葡萄球菌、致病性大腸桿菌、沙門氏菌。

1.4 統計學分析

采用描述流行病學方法，運用EXCEL 建立個案調查一覽表，整理數據并進行描述性分析，采用SPSS 19.0 進行統計分析。率的比較采用Fisher 確切概率法，檢驗水準α=0.05，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

該園位于市區，有4 個年級10 個班級，兒童300 例，教職工35 例。有教學樓1 棟，每間教室面積約30m2，教舍合一，安裝4 盞固定紫外線燈，教室采光較好，通風尚可，午睡期間關閉門窗。每班教室均配衛生間，教室與衛生間相通，中間無阻隔。設一個醫務室配校醫1 例。設一個食堂，食堂工作人員4 例。

2.2 發病與臨床表現

疫情波及學前一班1 個班，共有病例14 例，均為托幼兒用，班級罹患率37.84%（14/37）。臨床表現為嘔吐（100%），腹痛（78.57%）、發熱（50%）、腹瀉（35.71%）、頭暈（21.42%）。3 例在醫院檢測血常規，均顯示白細胞升高，淋巴細胞降低。所有病例無重癥病例和住院病例。見表1。

表1 諾如病毒感染臨床癥狀一覽表

2.3 首發病例調查

某女，6 歲，4 月25 日上午8：00 上學前自覺頭暈、惡心，10：30、13：00 患兒分別在班上嘔吐2 次，13：30 由家長接回家，27 日晚9：00 進食后嘔吐1次，發病以來無腹痛、腹瀉，自服感冒藥，28 日后無不適?；純喊l病前3d 早、中、晚餐均在幼兒園，家中飲用水為自來水燒開，家長否認患兒發病前接觸過類似癥狀患者。

2.4 流行病學調查

2.4.1 年齡性別分布 所有病例集中在一個班級，年齡均為6 歲。病例中男生6 例，女生8 例，男女生發病率分別為33.33%（6/18）、42.11%（8/19），男女生發病率差異無統計學意義（P確切概率法=0.737）。

2.4.2 發病時間分布 4 月25 日8：00 出現首例病例，12h 出現第二例病例，26 日下午出現發病高峰，發病9 例，占發病總數的64.29%。27 日發病迅速下降，13：30 以后再無病例報告，經過3d 最長潛伏期未報告新病例，見圖1。該疫情發病時間特點為，發病上升迅速，首例病例嘔吐34h 后即出現發病高峰，高峰持續時間短，流行曲線呈單峰，提示此次疫情為點源暴露，根據諾如病毒潛伏期（12 ～48h）推斷暴露時間為4 月24 日8：00 ～4 月25 日13：30，見圖2。

圖1 諾如病毒感染發病時間分布

圖2 諾如病毒感染暴露時間

2.5 危險因素調查

2.5.1 食物因素 食堂為獨立食堂，功能分區明確，配有消毒設備并有消毒記錄；食品和工具均生熟分開有明確標識。食堂配置留樣冰箱，所有食品留樣48h。4 例員工健康證均在有效期內，7d 以來未出現嘔吐、腹瀉、發熱等癥狀。幼兒園禁止外帶食品，食堂為所有兒童、老師提供早、中、晚餐及課間水果餐，餐具由食堂統一清洗、消毒，隨機分發給各班使用。

2.5.2 飲水因素 生活用水為市政供水。飲用水由食堂燒開，各班生活老師用水壺灌至班上不銹鋼水桶，水桶每日沖洗，有清洗消毒記錄。水杯由該班生活老師統一消毒，按編號分配給各人，不交叉使用。所有病例均無飲用生水史。

2.5.3 嘔吐物處理 首發病例在班上嘔吐2 次，10：30 上課期間嘔吐在教室與廁所的交界處，與教室最右邊兒童座位相距不到1m；13：00 午睡期間在嘔吐在廁所男生尿槽旁，當時教室門窗均處于關閉狀態。生活老師2 次清理嘔吐物均是直接清掃后用清水擦拭地板，再使用84 消毒液噴灑該處，未按照“消毒-清理-消毒”的規范流程進行消毒處理，處置嘔吐物時未將班上兒童轉移出教室，且第2 次清掃嘔吐物在門窗關閉的情況下進行，至14：30 午睡結束才打開門窗。

2.6 實驗室檢測

4 月28 日采集6 例現癥患兒肛拭子、嘔吐物標本、4 例食堂員工肛拭子標本、食堂和學前一班飲用水標本、食堂4 月26 日、27 日、28 日留樣標本進行RT-PCR 檢測，6 例患兒標本均為諾如病毒G Ⅱ型陽性，金黃色葡萄球菌、致病性大腸桿菌、沙門氏菌均為陰性，4 例食堂員工、飲用水標本和食堂留樣標本所有檢測結果均為陰性。

3 討論

諾如病毒變異快、感染劑量低，感染后潛伏期通常在12 ～48h，潛伏期的中位數為34h[3，5]，其感染最常見癥狀是腹瀉和嘔吐，研究表明，兒童感染相對成人后更容易出現嘔吐癥狀[5]。該疫情根據病例臨床表現，經流行病學調查和實驗室檢測證實，可判斷為一起諾如病毒感染引起的胃腸炎聚集性疫情。

諾如病毒傳播途徑多樣，可通過食物、水源傳播[6-7]，該幼兒園所有人員日常供水、供餐均為食堂統一提供，并隨機分配給各個班級，而此次疫情發病僅集中在一個班級，且幼兒園禁止外食，食堂員工、飲用水、食品留樣中諾如病毒及其他細菌核酸檢測結果均為陰性，因此食堂供餐污染、飲用水污染是此次疫情發生危險因素的可能性較小。諾如病毒主要的傳播途徑還包括通過含諾如病毒的氣溶膠和接觸傳播[3-4，8-9]，此次疫情為點源暴露，根據諾如病毒潛伏期推斷暴露時間4 月24 日8：00 ～4月25 日13：30，首發病例該時段在教室及相鄰的廁所嘔吐2 次，可推斷為此次疫情的傳染源。生活老師在清掃患者嘔吐物時未按照規范的流程進行消毒，且未進行人員疏散，嘔吐物與兒童課桌相距較近、教室處于門窗關閉狀態，清掃過程中可能導致嘔吐物中的諾如病毒通過揚起的氣溶膠散播至整個的教室，造成局部范圍的共同暴露感染，再通過兒童間活動親密接觸進一步傳播。

兒童是腸道傳染病的高發人群[10-11]，學校和托幼機構是諾如病毒等腸道傳染病疫情的主要發生場所[12-15]。此次疫情發生的主要原因是：嘔吐物處理不當，導致病毒通過氣溶膠-人-人接觸模式傳播。而首發病例出現嘔吐后，園方沒有未做到早發現、早隔離，延長了病例與班上其他兒童接觸時間，也給可能病毒的傳播創造了條件。因此，及時隔離傳染源，規范的對患者嘔吐物和被污染的環境進行清理和消毒，避免因操作不當造成疫情的擴散，是有效控制諾如病毒等胃腸道傳染病散播的重要手段。

通過此次疫情調查，發現幼托機構在傳染病防控和管理等方面存在不足。幼托兒童年齡小，自我保護意識差，作為與他們學習生活接觸最多的人群，老師是托幼機構傳染病防控的重要一環，他們能否正確認識和掌握傳染病防控知識，按規范開展傳染病管理，嚴格落實消毒制度對防控傳染病疫情至關重要。建議托幼機構加強傳染病防病意識，嚴格執行傳染病報告和管理制度，根據傳染病季節性和流行特點，開展對老師的衛生培訓、指導，提高消毒等工作的規范性，以預防和控制諾如病毒胃腸炎等傳染病疫情在托幼機構中的發生，保證兒童的健康。