乳腺巨大惡性葉狀腫瘤伴破潰及感染性休克1例診治分析

肖曉嵐 左國杰 孫 穎 曾藝君

1.廣州中醫藥大學深圳醫院 （福田）病理科，廣東深圳 518034；2.廣州中醫藥大學深圳醫院 （福田）外科，廣東深圳 518034；3.廣州中醫藥大學深圳醫院 （福田）放射科，廣東深圳 518034

乳腺葉狀腫瘤是一種常見的乳腺腫瘤，多發于35 ～55 歲的中年婦女，在原發性乳腺腫瘤中占0.3%～0.9%。本文通過相關文獻，對1 例乳腺巨大惡性葉狀腫瘤伴破潰及感染性休克患者進行分析，以期提升對該疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女，53 歲，左乳紅腫疼痛半年，破潰半月，于2018 年6 月22 日入院。查體：血壓74/54mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），心率128 次/分，體溫39.2℃，呼吸22 次/分。精神較差，神志淡漠，脈搏細弱。左乳腫大，大小約20.0cm×20.0cm×15.0cm，皮薄光亮，部分膚色發紅，左乳11 點鐘破潰，面積約10.0cm×10.0cm，表面可見黑褐色腐肉及增生肉芽組織外凸，局部呈火山口狀，可見淡紅色血性液體流出，可聞及腥臭味。左乳腫大部分按壓有疼痛感，活動度差。血常規示：白細胞 11.15×109/L，中性粒細胞百分比為93.4%，血紅蛋白濃度68g/L。電解質六項示鈉132.8mmol/L，氯97.1mmol/L，余正常。

1.2 診斷分析

CT 平掃示：左乳體積明顯增大，密度不均勻，可見呈不規則片狀高密度灶，邊緣模糊，考慮慢性感染性病變，不除外腫瘤，見圖1。膿性分泌物細菌培養為大腸埃希菌。患者入院后積極給予補液、輸血、糾正電解質紊亂、抗感染治療并密切監測患者生命體征，于2018 年6 月24 日在局麻下行左乳部分壞死組織清除術。病理檢查結果示：（1）梭形細胞惡性腫瘤，不除外惡性葉狀腫瘤，化生性癌，肉瘤等。（2）變性壞死組織內可見桿菌。術后患者反復發熱，創口內見黃白色膿液和淡紅色稀薄分泌物，伴有腐臭味，聯合抗生素（頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉和奧硝唑）治療效果欠佳。經多學科會診后考慮左乳惡性腫瘤伴感染壞死，如不手術切除，感染可能難以控制，建議急診手術。

2 治療

于2018 年6 月27 日 在 全 麻 狀 態 下 行 乳腺單純切除手術，將左側乳腺切除，見圖2，實施手術切除過程中可見乳腺及腫物總體積為19.5cm×20.0cm×15.0cm，皮膚面積16.0cm×18.0cm，腫物體積為15.0cm× 12.0cm×15.0cm，腫物切面灰褐色，局部灰白色。術后病理示：（1）惡性葉狀腫瘤，見圖3 ～4。（2）腫瘤組織廣泛變性壞死，可見桿菌。

圖1 CT 平掃示左乳體積明顯增大，密度不均勻，可見不規則片狀高密度灶，邊緣模糊

圖2 所示灰褐色區域為變性壞死組織伴桿菌感染，所示灰白色區域為殘留腫瘤組織

圖3 腫瘤組織顯示上皮間質雙向分化 HE 染色×400

圖4 腫瘤局部間質細胞過度生長，異型性顯著，核分裂豐富 HE 染色×400

3 討論

乳腺葉狀腫瘤的發病機制目前尚不清楚，Hodges KB 等[1]認為葉狀腫瘤的發展以纖維腺瘤為基礎，一些腫瘤同時具有纖維腺瘤和葉狀腫瘤的特征，某些等位基因的缺失和擴增與纖維腺瘤進展成為葉狀腫瘤相關。

由于腫瘤的異質性，影像學檢查、穿刺活檢、術中冰凍等都難以診斷葉狀腫瘤，最終診斷依賴于完整手術切除的病理檢查。即使是手術切除標本，在某些情況下，診斷葉狀腫瘤也存在困難。在腫瘤譜系的一側，良性葉狀腫瘤與纖維腺瘤的鑒別存在困難，Lawton 等[2]的研究顯示，10 個乳腺病理學專家復診21 例（細胞性）纖維腺瘤或葉狀腫瘤，其中僅2 個病例診斷一致。在腫瘤譜系的另一側，惡性葉狀腫瘤間質細胞過度生長的區域與化生性癌或肉瘤的鑒別也有一定難度[3-4]，在極個別情況下，惡性葉狀腫瘤可合并化生性癌[5]。本病例在首次送檢的標本中，僅見到間質過度生長的區域，雙向分化的特征不明顯，病理診斷報告為梭形細胞惡性腫瘤，不除外惡性葉狀腫瘤，化生性癌，肉瘤等。單純乳腺切除標本中，可見到經典的雙向分化結構及經典的葉狀結構，最終診斷為惡性葉狀腫瘤。

手術是乳腺葉狀腫瘤首選的治療手段，2017 年第2 版NCCN 指南認為，良性、交界性、惡性葉狀腫瘤均應該做局部擴大切除，即腫瘤與切緣的距離≥1cm。切緣陽性是局部復發的高危因素[6]。腫瘤巨大（腫瘤直徑≥10cm）可行乳房單純切除術。在臨床治療中發現，葉狀腫瘤腋窩淋巴結轉移較為罕見，通常情況下，不建議使用腋窩淋巴結清掃術進行治療。針對接受乳房切除術治療以及手術切除治療后形成較大缺損的患者，可在術后依據患者實際情況開展乳房重建治療。

化療和放療對葉狀腫瘤的療效尚不清楚。最近的研究已經報道，EGFR 和IGF1R 擴增和FGFR1突變是惡性葉狀腫瘤的致瘤因素并與腫瘤進展相關，因此，它們可能成為新的治療靶點[7-8]。

乳腺葉狀腫瘤占乳腺腫瘤的0.3%～1%，主要分為良性、惡性以及交界性三種類型，大部分患者的葉狀腫瘤為良性[9]。惡性葉狀腫瘤合并感染性休克的情況十分少見，在遭受感染的情況下，患者可出現心率加快、血壓異常以及尿量減少等血流動力學紊亂癥狀，因此臨床醫師應當對患者的生命體征實施嚴密監測，警惕患者出現感染性休克的情況。若發現患者出現感染性休克癥狀后，需要及時采取補液，同時聯合血管活性藥物以及抗生素類藥物實施治療，使重要器官的血液供應得到有效保證。從本病例患者來看，感染灶主要位于腫瘤內，抗生素治療效果不理想，經積極治療改善一般情況后選擇急診手術，在切除腫瘤的同時清除了感染病灶，術后患者恢復良好[9-15]。

總之，乳腺惡性葉狀腫瘤少見，伴感染性休克的巨大惡性葉狀腫瘤更是罕見，本病案患者的腫物巨大，病情進展速度較快，出現了腫物破潰、瘤體組織壞死情況，并且伴有感染性休克以及電解質紊亂，導致患者的全身狀態均受到嚴重影響，對患者生命安全構成威脅。因此臨床醫師應當了解并重視該疾病，及早發現并及時處理，以免造成不良后果。