后踝關節鏡的臨床應用及療效

李海鵬，朱娟麗，楊紅梅，陳冬，石麗軍，姚建華，程桯

(1.解放軍總醫院第七醫學中心骨科，北京 100700；2.解放軍總醫院骨科，北京 100853；3.中國中醫科學院望京醫院骨科，北京 100102)

踝關節鏡在我國起步較晚，隨著關節鏡技術和設備的不斷發展，前踝關節鏡的應用日趨成熟，在診斷與治療方面的適應證不斷擴展[1-2]。后踝關節鏡作為一種比較新的技術方法，可以用于踝關節后方疾病的診治，但是由于后內側入路存在損傷脛后神經和血管的潛在風險，因此發展較前踝關節鏡緩慢[3]。我科應用后踝關節鏡治療踝關節后方病變患者17例，獲得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2015年11月至2017年4月，應用后踝關節鏡共治療患者17例，其中男性11例，女性6例；平均年齡23.6歲(18～32歲)。后踝關節撞擊征7例，距骨骨軟骨損傷4例，后踝關節游離體2例，Haglund畸形4例。

手術適應證：患者表現為踝關節后方的疼痛、腫脹伴活動受限，經保守治療6個月以上效果不佳，本組病例病史時間平均17個月(8～29個月)。后踝關節撞擊征患者在踝關節極度跖屈時可誘發疼痛癥狀；X線片顯示距骨后突或分離的距后三角骨；MRI檢查顯示距后三角骨及周圍組織水腫信號。距骨骨軟骨損傷患者均經MRI檢查證實，且損傷區域位于Raikin’s分區的7、8、9區。后踝關節游離體患者經X線片檢查證實存在游離體。Haglund畸形患者存在跟腱后方腫脹及明顯壓痛，CT檢查顯示跟骨后上方突起，MRI檢查顯示跟腱充血水腫。

1.2 手術方法 患者采用俯臥位，足踝部位于手術床遠側，標記內外踝遠端及跟腱內外緣，將踝關節置于中立位，從外踝尖端向跟腱畫一條與足底平行的連線，該連線與跟腱內外緣交點的近端5 mm即為后外入路和后內入路切口位置(見圖1)。

圖1 后踝關節鏡手術入路設計圖 圖2 關節鏡下示長屈肌腱

Haglund畸形患者后外及后內入路位于常規后踝關節鏡入路的遠端，稍高于跟骨。同樣先建立后外入路，鈍頭穿刺錐及套管朝跟骨后上結節方向穿刺，在關節鏡監視下建立后內入路，清理跟腱前方充血變性滑囊，顯露跟骨后方骨突，被動活動踝關節觀察其與跟腱撞擊情況，刺入注射器針頭至骨質跟骨后上結節，透視定位，確定鏡下需要定點局限成形的骨贅區域，磨鉆磨除鏡下劃定區域的骨突部分，撞擊試驗和后足內翻撞擊試驗均陰性[6-7]。

1.3 療效評價 所有患者術前、術后1個月、術后3個月和末次隨訪時均采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價疼痛情況(總分10分)，采用美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能評分對踝關節進行綜合功能評定，并且根據隨后隨訪的AOFAS評分對患者療效進行分級，90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差[5]。

2 結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～19個月，平均13.6個月。術前疼痛VAS評分平均(6.7±1.3)分，術后1個月、3個月和末次隨訪時分別為(2.7±1.5)分、(1.4±0.9)分和(1.2±0.6)分，與術前相比差異具有統計學意義(P<0.05)。

術前AOFAS踝-后足功能評分平均(49.8±6.9)分，末次隨訪時平均(87.5±7.3)分，其中優11例，良4例，可2例，優良率為88.2%。所有患者切口均一期愈合，無皮膚壞死、感染，無切口周圍麻木及跟腱損傷、小隱靜脈損傷等并發癥。

典型病例一為23歲男性患者，左踝關節疼痛不適1年余入院，入院診斷左后踝關節游離體，滑膜軟骨瘤病，入院后行后踝關節鏡下游離體取出術，患者術后恢復良好(見圖3～6)。典型病例二為27歲男性患者，左足跟部疼痛不適活動受限2年，加重6個月，入院診斷左跟腱止點炎，Haglund畸形，入院后行關節鏡下跟骨成形術，術后患者踝關節活動改善，疼痛緩解(見圖7～10)。

圖3 術前X線片示踝關節后方大量游離體 圖4 關節鏡下取出游離體 圖5 取出12塊游離體大體照 圖6 術后X線片示游離體取出完全

圖7 術前CT示跟骨后上方增生 圖8 關節鏡下顯示跟骨增生位置 圖9 關節鏡下磨削跟骨增生 圖10 術后CT示跟骨后上方增生處理徹底

3 討 論

我國關節鏡技術在過去30年得到快速發展，已經廣泛應用到膝關節和肩關節疾患的診治中[8]。踝關節鏡由于關節間隙狹窄，需要特殊操作器械，所以在我國起步較晚，發展較慢。隨著關節鏡技術的進步和手術器械的完善，踝關節鏡手術的適應證逐步拓寬，手術效果也越來越好[1]。雖然前踝關節鏡已經是一種被廣泛接受的技術，但后踝關節鏡手術仍然是一種相對較新的手術方法[9]。

后踝撞擊是一種以踝后部疼痛為主要特征的臨床綜合征，主要表現為跖屈活動受限。Vilá等[11]比較和評估了采用后踝關節鏡處理后踝撞擊的臨床結果，38例后踝撞擊患者平均隨訪27.6個月(12.5～52個月)。采用AOFAS評分進行評估，隨訪時AOFAS評分從術前67.42分上升到末次隨訪時的97.13分，沒有發生并發癥，顯示后踝關節鏡在后踝撞擊綜合征方面有很好的應用價值。Batista等[12]前瞻性分析了采用后踝關節鏡治療24例Raikin分區7、8、9區的距骨骨軟骨損傷患者的臨床療效，平均時間隨訪26.2個月(18～84個月)。結果顯示AOFAS評分從術前45.5分提高至末次隨訪時的85.29分，所有患者對手術結果滿意。作者認為后踝關節鏡手術治療后距骨骨軟骨病變是安全有效的，可以減少恢復到運動的時間。

Haglund畸形傳統手術方式是采用開放手術切除炎性滑囊，Ortmann等對30例Haglund畸形患者采用內鏡技術進行治療，平均隨訪35個月，結果顯示術前AOFAS平均62分，術后平均97分。26例優，3例良好，沒有傷口并發癥或術后感染[13]。Jerosch等[13]對81例Haglund畸形患者進行治療，平均隨訪35.3個月(12～72個月)，根據Ogilvie-Harris評分評定，41例優秀，34例良好，所有患者術后X線片顯示足跟骨切除徹底。

本文采用后踝關節鏡治療后踝關節疾患17例，病種包括常見的后踝關節撞擊征、距骨骨軟骨損傷、后踝關節游離體、Haglund畸形，所有患者經臨床隨訪均獲得滿意的療效，結果顯示關節鏡微創手術時間短、術后恢復快、幾乎沒有并發癥。與傳統開放手術相比，后踝關節鏡具有明顯優勢，關節鏡下手術可以直視下觀察到踝關節的后方結構，放大至正常的5～6倍，同時關節鏡提供了微創的技術手段處理病變，因此便于術后的康復進程，減少瘢痕形成，減少術后并發癥[14-15]。

3.2 后踝關節鏡手術操作體會 盡管已有諸多文獻報道了后踝關節鏡的臨床療效，但是與前踝關節鏡獲得廣泛認可相比，后踝關節鏡由于后內側入路存在損傷脛后神經和血管的風險，臨床開展緩慢。Yammine等[16]對13篇文獻進行了系統分析，結果顯示神經損傷的風險高達22.8%。因此對踝關節后方解剖結構的充分了解和精確的手術操作技術對開展后踝關節鏡至關重要[10]。

總之，在掌握踝關節后方解剖和關節鏡操作技術要點的情況下，開展后踝關節鏡手術是安全可靠的，本研究通過采用后踝關節鏡手術治療后踝關節疾病，獲得了滿意的療效，作者認為這是一種值得推廣的技術方法。