血栓彈力圖及常規(guī)凝血功能與多發(fā)傷患者創(chuàng)傷嚴重程度的研究

黃靜，閆新明

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學附屬大醫(yī)院，山西 太原 030002)

創(chuàng)傷是當前世界各國都面臨的嚴峻健康問題，全球范圍內(nèi)每年因創(chuàng)傷死亡的人數(shù)超過580萬，并將在2020年突破800萬，給社會和家庭造成了巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔[1]。大量研究證實，大約30%[2]創(chuàng)傷患者在就診時已并發(fā)凝血功能障礙，嚴重凝血功能障礙可使24 h死亡率增加8倍[3]。因此，創(chuàng)傷早期判斷是否有凝血功能障礙并予以早期干預治療，糾正凝血、纖溶系統(tǒng)的平衡是創(chuàng)傷早期復蘇的重要組成部分?？蔡乩瓌?chuàng)傷評分(Kampala trauma score，KTS)是一個損傷嚴重程度評分標準，由Kobusingye和Lett在2000年開發(fā)并進行測試，以求在人力資源有限的情況下，依據(jù)最少的數(shù)據(jù)和最短的時間對患者病情的嚴重程度進行判斷，創(chuàng)建一個損傷的嚴重程度評分[4]，包括年齡、呼吸頻率、收縮壓、意識狀態(tài)及嚴重損傷部位五個方面。本研究使用KTS評分將實驗組多發(fā)傷患者分為輕、中、重三組，實驗組多發(fā)傷患者同時行TEG和常規(guī)凝血功能檢查，探討TEG及常規(guī)凝血功能檢查與多發(fā)傷患者創(chuàng)傷嚴重程度的臨床關(guān)系；比較兩種檢查方法對多發(fā)傷患者凝血功能的評價效果，旨在為臨床多發(fā)傷患者凝血功能的診斷和干預提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取山西醫(yī)科大學附屬山西大醫(yī)院急診科自2018年4月至11月收治的臨床診斷多發(fā)傷患者126例，其中男性106例，女性20例；年齡19～74歲，平均(49.62±13.51)歲；根據(jù)入院時坎特拉創(chuàng)傷評分(Kampala trauma score，KTS)將患者分為輕型組(14～16分)36例、中型組(11～13分)52例，重型組(5～10分)38例。致傷原因包括交通事故傷64例，高處墜落傷26例，重物砸傷8例，摔傷21例，掩埋傷2例及爆炸傷2例，其余刀砍傷、打傷、電鋸割傷各1例。選擇同期本院健康體檢者30例為對照組，男性19例，女性11例，年齡18～74歲，平均(51.13±15.62)歲。

納入標準：a)年齡18～75歲；b)傷后12 h內(nèi)入院；c)外傷史明確，且屬于多發(fā)傷范疇(即在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖位置的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨存在，創(chuàng)傷也可危及生命)。排除標準：a)先天性凝血功能障礙者；b)慢性疾病史如糖尿病、冠心病、免疫病、腫瘤、肝功能及腎功能原發(fā)損害者；c)發(fā)病前6個月內(nèi)服用阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班等抗凝、抗血小板藥物及服用激素類藥物者；d)妊娠、酗酒者；e)近2周內(nèi)有急性細菌和/或病毒感染。

1.2 研究方法 均于患者傷后12 h采集血標本，行常規(guī)凝血檢查[包括凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原濃度(fibrinogen，F(xiàn)ib)D-二聚體(D-dimer，D-D)]、血小板計數(shù)(platelet count，PLT)，同時用5000 series型血栓彈力圖儀行TEG檢測(包括反應(yīng)時間R值、凝血塊形成時間K值、凝血塊形成速率α角和最大振幅MA值)。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)凝血檢查指標組間比較 輕、中、重型三組分別與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。輕型組與中型組比較，隨患者創(chuàng)傷嚴重程度升高，F(xiàn)ib、D-二聚體、PLT差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。重型組分別與輕、中型組比較，PT、APTT、TT、D-二聚體、Fib、PLT差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 TEG指標組間比較 輕、中、重型三組分別與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。輕型組與中型組比較，僅MA值降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。重型組與輕、中型組比較，R值、K值、α角、MA值差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 TEG與常規(guī)凝血檢查指標的相關(guān)性分析 對實驗組進行Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示：R值與PT、APTT呈正相關(guān)，與Fib呈負相關(guān)；K值與APTT、TT呈正相關(guān)，與Fib、PLT呈負相關(guān)；α角與Fib、D-二聚體、PLT呈正相關(guān)，與PT、APTT、TT呈負相關(guān)；MA值與Fib、PLT呈正相關(guān)，與PT呈負相關(guān)(見表3)。

3 討 論

臨床上多發(fā)傷患者因為血液流速減慢、血管內(nèi)皮損傷及血液高凝狀態(tài)，血液容易在靜脈內(nèi)非正常凝結(jié)，引起多種并發(fā)癥[5]，凝血功能障礙就是多發(fā)傷患者臨床常見的一種并發(fā)癥，這部分患者通常不存在原發(fā)性凝血機制障礙的影響，往往是因為創(chuàng)傷所致的生理功能紊亂[6]。多發(fā)傷患者急凝血功能改變可增加病死率和輸血需求量[7]，但是由于多發(fā)傷患者的高度異質(zhì)性如創(chuàng)傷原因、年齡、合并癥、損傷機制等，使得正確評估凝血改變非常困難[8]。

表1 常規(guī)凝血指標比較結(jié)果

表2 血栓彈力圖指標比較結(jié)果

表3 血栓彈力圖指標與常規(guī)凝血指標相關(guān)性分析

創(chuàng)傷發(fā)生后，大量組織因子釋放，凝血因子消耗，纖維蛋白多聚體凝塊形成，血小板活化聚集，進而起到止血作用；同時，血管內(nèi)皮細胞分泌一氧化碳、纖溶酶原激活因子、硫酸肝素等，分別發(fā)揮抑制血小板、促進纖維蛋白溶解、抑制凝血因子功能的作用，以防止血管內(nèi)形成血栓[9]，從而達到機體內(nèi)的凝血、抗凝與纖溶平衡。若這一內(nèi)在平衡被破壞，正常凝血及纖溶、抗凝機制發(fā)生紊亂，進一步可誘發(fā)創(chuàng)傷凝血病。對多發(fā)傷患者進行常規(guī)凝血功能和TEG檢查，以期更加準確了解不同嚴重程度的多發(fā)傷患者體內(nèi)凝血狀態(tài)，更好的指導臨床診治和更準確的進行臨床干預。

常規(guī)凝血檢查檢測樣本為血漿，無血細胞的參與，各指標只反映凝血過程的一些片段信息，只能夠部分反映患者出血風險，但是在提供血小板功能、纖溶活性、以及血栓強度等信息時存在問題，所以不能連續(xù)、全面地反映凝血全貌。常規(guī)凝血檢查各個項目之間是孤立的，凝血是一個復雜的多因素參與的生理過程，從某個點去分析創(chuàng)傷后早期凝血功能與實際情況有所出入。近30年來，臨床工作者逐漸發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)凝血檢查比較，TEG在診治及救治創(chuàng)傷凝血病方面明顯占優(yōu)勢，能夠有效幫臨床工作者作出正確的臨床決策[10]。

TEG于1948年由美國Hartert博士發(fā)明，是一種能動態(tài)分析凝血塊形成和纖維蛋白溶解全過程的監(jiān)測手段，其完全不同于常規(guī)凝血功能檢查方法，是以細胞學為基礎(chǔ)的凝血檢測模式，可在30 min內(nèi)反應(yīng)凝血狀態(tài)、凝血因子功能、纖維蛋白原功能及血小板功能，鑒別引起凝血障礙的原因，自被美國FDA、中國SFDA認證以來，作為體外凝血功能的監(jiān)測手段在許多國家得到了廣泛應(yīng)用，大量的臨床文獻也驗證了其準確性和方便性[11-13]。

用常規(guī)凝血功能檢查評估多發(fā)傷患者凝血功能，其PT、APTT高于正常上限，結(jié)合PLT減少，可考慮患者存在低凝狀態(tài)，但創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷程度不同，早期凝血功能表現(xiàn)多樣，常規(guī)凝血檢查能診斷出血液低凝狀態(tài)，但不能提示高凝及判斷凝血功能異常的原因，文獻報道，某些血液高凝狀態(tài)的患者，常規(guī)凝血檢查項目都在正常范圍內(nèi)[14-15]。本研究結(jié)果顯示隨著創(chuàng)傷程度的增高，PT呈延長趨勢，且差異有統(tǒng)計學意義，吳惺等[16]研究證實常規(guī)凝血檢查中PT延長與創(chuàng)傷嚴重程度密切相關(guān)。盡管D-二聚體、Fib可表明血液高凝及纖溶狀態(tài)，且本研究結(jié)果顯示三者均與創(chuàng)傷嚴重程度相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義，但有研究證實[17]D-二聚體、Fib特異性較低，在創(chuàng)傷等多種疾病狀態(tài)下均可明顯升高，所以D-二聚體、Fib是否能夠作為評估多發(fā)傷患者創(chuàng)傷嚴重程度的指標仍有爭議。PLT在四組間分別比較差異均有統(tǒng)計學意義，提示PLT在一定程度上能夠反映多發(fā)傷患者創(chuàng)傷的嚴重程度，高繼紅[18]、胡小明[19]等人研究亦認為PLT下降可作為評估創(chuàng)傷嚴重程度的重要指標。

本研究TEG檢查結(jié)果顯示，輕、中型組R值、K值、α角差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有研究證實創(chuàng)傷患者早期高凝患者要比低凝多，而常規(guī)凝血檢查不能提示高凝[20]，研究過程中發(fā)現(xiàn)部分輕、中型組多發(fā)傷患者中，TEG結(jié)果顯示其凝血處于高凝狀態(tài)，但用常規(guī)凝血檢測其結(jié)果可能正常，此時常規(guī)凝血檢查并不能夠反應(yīng)體內(nèi)的實際凝血狀態(tài)，因此TEG指標較常規(guī)凝血檢查能更全面真實的反映早期多發(fā)傷患者的凝血狀態(tài)，包括血凝塊形成的速率、強度、血凝塊被纖溶降解的情況等，從而指導臨床治療，與范彥琦等[21]的研究結(jié)果一致。MA值隨著KTS評分的降低逐漸降低，且四組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義，提示MA值在一定程度上可反映多發(fā)傷患者的創(chuàng)傷程度，臨床上還待進一步證實。

分析實驗組多發(fā)傷患者TEG參數(shù)包括R值、K值、α角、MA值。R值為描記圖振幅達到2 mm所需的時間，對應(yīng)多種凝血因子逐步激活導致纖維蛋白開始形成的過程。K值為從凝血開始至TEG描記圖振幅達20 mm所需時間，對應(yīng)纖維蛋白交聯(lián)及其與血小板的相互作用。α角指從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，反應(yīng)凝血塊形成速率，與K值共同反映纖維蛋白與血小板的相互作用。MA值為描記圖上的最高振幅，反映血凝塊絕對強度和血凝塊的穩(wěn)定性，與血小板濃度、血小板功能以及血小板-纖維蛋白相互作用有關(guān)。對實驗組多發(fā)傷患者TEG及常規(guī)凝血功能指標相關(guān)性分析結(jié)果顯示R值與PT、APTT呈正相關(guān)，與Fib呈負相關(guān)，相當于凝血活酶生成時間，相比于常規(guī)凝血檢查單個指標更能明確機體凝血狀態(tài)是高凝還是低凝。K值與APTT、TT呈正相關(guān)，與Fib、PLT呈負相關(guān)；α角與Fib、D-二聚體、PLT呈正相關(guān)，與PT、APTT、TT呈負相關(guān)，相當于凝血酶生成時間和速率，同時可評價纖維蛋白原的功能；MA值與Fib、PLT呈正相關(guān)，與PT呈負相關(guān)，主要反映血小板的聚集功能，能同時反映血小板的數(shù)量、質(zhì)量及功能狀態(tài)[22]。由此可見，TEG檢查可評價凝血功能障礙原因及類型，可以有效指導凝血因子、血小板、冷沉淀等血液制品的輸注和止血藥物的應(yīng)用，便于早期診斷、及時治療、縮短患者凝血功能障礙的恢復時間，進一步提高患者生存率。

綜上所述，常規(guī)凝血檢查與TEG檢查指標相關(guān)性明顯，但TEG檢測在多發(fā)傷患者的中對高凝狀態(tài)的診斷優(yōu)于常規(guī)凝血。據(jù)TEG檢查原理可知，其亦存在一定的局限性，所以單憑一項檢測項目評估創(chuàng)傷患者的凝血狀態(tài)及嚴重程度都是片面的，兩種檢查項目各有側(cè)重點，無法互相取代。如何根據(jù)臨床實際需要優(yōu)化組合評估多發(fā)傷患者凝血功能；如何將凝血功能相關(guān)指標納入創(chuàng)傷嚴重程度評估系統(tǒng)中，為急診科提供更直觀、便捷、有效的診斷和治療凝血功能障礙及評估創(chuàng)傷嚴重程度的方法，有待進一步研究。