兩種閉合微創方式治療髕骨分離型橫行骨折的療效分析

劉學鋒，劉開全，焦健，蘭賀軍

(1.河北省唐山市弘慈醫院，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市開灤醫療集團林西醫院，河北 唐山 063103)

髕骨骨折是臨床較常見的骨折類型之一，常由直接暴力以及股四頭肌強力收縮等間接暴力引起[1-3]。其中橫行骨折多是由于股四頭肌強烈收縮以及少數直接暴力所引起。臨床對于髕骨橫行骨折，當骨折端移位<5 mm時采用保守治療，而當骨折端移位≥5 mm時采用手術治療[1-4]。手術治療的目的不僅在于復位髕骨同時還需恢復伸膝裝置的連續性。目前，微創手術被廣泛應用于不同骨折的治療，同時髕骨骨折的微創治療方案也成為臨床醫師在治療髕骨骨折時的首選[5-6]。大量學者在對比微創手術與傳統手術時認為：閉合微創方法治療髕骨骨折較傳統的切開復位內固定方式，具有創傷小、出血少、減少骨折周圍血運破壞、促進骨折愈合以及美觀等優點[6-11]。然而髕骨骨折微創手術的方式[12-13]很多，本研究選擇骨折端分離在1.0 cm及以上的髕骨橫行骨折為研究對象，對比閉合經皮拉力螺釘固定以及關節鏡輔助下拉力螺釘固定在分離型髕骨橫行骨折中的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集自2015年1月至2017年12月我們收治符合選擇標準的髕骨橫行骨折患者40例，隨機分為兩組，A組20例采用閉合經皮拉力螺釘固定，B組20例采用關節鏡輔助下拉力螺釘固定。兩組患者基本資料對比具有可比性(P>0.05，見表1)。本研究經醫院倫理委員會批準并向患者本人及家屬詳細介紹相關情況，簽署知情同意書。

本研究選擇標準：骨折端分離≥1.0 cm的閉合髕骨橫行骨折的患者，排除骨折端分離<1.0 cm的髕骨橫行骨折、開放性骨折、粉碎性骨折以及伴有同側下肢骨折的患者。骨折端的分離測量均由科室主任醫師完成，測量方法為在X線片上選擇髕骨兩骨折端分離距離的最遠處并記錄測量數值。

1.2 手術方法

1.2.1 術前處理 術前對患者膝關節石膏制動，采取冰敷消腫，將棉布包裹的冰袋置于膝關節兩側，30 min間隔10 min持續24 h，同時靜脈注射甘露醇降低組織水腫。對于視覺模擬評分在7分及以上的膝關節疼痛患者采取非甾體類藥物止痛治療。

表1 患者一般資料比較

1.2.2 術中處理 采取硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規消毒鋪單后下肢驅血于大腿根部上無菌止血帶，無菌中單折疊成圓柱形置于患肢膝關節后方，保持膝關節屈曲20°～30°。A組：術者雙手分別置于髕骨橫行骨折的兩骨折端，在雙手的配合下進行復位。利用中指和拇指于髕骨的上極將其鉗住，示指將近端的骨折塊向下按壓固定于股骨滑車，另一只手將遠端骨折塊與固定的近端骨折塊進行復位。復位滿意后由助手用點式復位鉗垂直于骨折線進行固定，術中C型臂透視髕骨正側位，顯示髕骨對位對線良好、關節面恢復平整后，自髕骨下極逆向置入2枚1.5 mm克氏針，再次正側位透視見髕骨復位良好、關節面平整，2枚克氏針分別位于髕骨中內及中外1/3處。尖刀自克氏針置入處近端及遠端各開口0.5 cm直至髕骨表面，磨鉆由遠端向近端沿導針建立通道并逆向置入2枚長度合適的空心拉力螺釘，鋼絲從內側空心拉力螺釘頭側進尾側出，皮下緊貼髕骨表面潛行折返呈“8”字，穿過另一拉力螺釘，于髕骨外上方加壓擰緊。縫合各針眼，無菌敷料包扎。B組：屈曲膝關節60°，取常規膝關節前內側及外側入路建立通道。關節鏡進入膝關節后沖洗關節腔積血至液體清亮，關節鏡下按次序探查交叉韌帶、雙側半月板、關節面以及股四頭肌擴張部，并清理關節腔，半月板、交叉韌帶及股四頭肌擴張部存在損傷均進行一期處理。退出關節鏡，保持膝關節屈曲20°～30°，相同的手法復位髕骨并由助手用點式復位鉗進行固定，再次于關節鏡直視下觀察髕骨，視情況進行調整直至鏡下顯示骨折端復位良好，關節面無臺階。于髕骨下極至上極垂直于骨折線鉆入2枚1.5 mm克氏針，關節鏡、C型臂透視再次確認復位良好后，尖刀沿克氏針根部切開皮膚0.5 cm、磨鉆建立通道、逆行置入2枚長度合適的空心拉力螺釘。鋼絲從內側空心拉力螺釘頭側進尾側出，直徑2.0 mm扁尖克氏針緊貼髕骨表面潛行建立交叉型通道，鋼絲沿通道折返呈“8”字，穿過另一拉力螺釘，于髕骨外下方加壓擰緊。縫合各針眼，無菌敷料包扎。

1.2.3 術后處理 術后佩戴膝關節支具，抬高患肢促進靜脈回流。次日起支具保護下進行小腿三頭肌及股四頭肌等長收縮練習；2～7 d由康復科醫師進行被動膝關節屈伸及關節活動度練習，康復過程循序漸進逐漸增加患者膝關節的關節活動度及核心肌力控制；7 d后應用下肢被動活動機進行由被動至主動的康復訓練；14 d開始逐漸的負重行走，調節支具的關節活動范圍由30°每周增加30°。患者出院后囑患者定期來院復查，建立患者微信群指導患者在社區進行科學合理的功能鍛煉。

1.2.4 評價指標 分別于術后7 d、14 d、1個月、3個月、6個月評估患側膝關節的疼痛、膝關節關節活動度及功能恢復情況。疼痛評估采用視覺模擬評分法：Ⅰ級(0～3分)，無痛或輕微疼痛但可忍受，不影響睡眠；Ⅱ級(4～6分)，疼痛尚能忍受，影響睡眠；Ⅲ級(7～10分)，逐漸強烈的疼痛，難以忍受。術后疼痛時間的計算為膝關節疼痛減輕為Ⅰ級，即視覺疼痛模擬評分≤3分時所持續的時間。膝關節功能恢復情況評定采用Bostman髕骨骨折功能評定標準評價。

2 結 果

兩組患者待麻醉完全消失后且在未進行相關止痛治療前，于次日清晨進行首次視覺模擬疼痛評分。于術后7 d、14 d、1個月、3個月、6個月評估患側膝關節的疼痛、膝關節活動度以及膝關節功能恢復情況。各項指標及數據記錄均由各骨科小組副主任醫師完成。

不同時間段A組患者膝關節疼痛程度較B組更嚴重，差異有統計學意義(P<0.05)；且A組疼痛持續的時間更久，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組膝關節疼痛程度及疼痛持續時間的比較

表3 兩組患者膝關節活動度的比較

兩組患者不同時間膝關節的主動關節活動度比較，B組患者膝關節活動度較A組更大，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

兩組患者不同時間的Bostman髕骨骨折功能評定比較，B組患者的膝關節優良率較A組更佳，差異有統計學意義(P<0.05)；且B組患者膝關節功能恢復更快，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組患者不同時間髕骨骨折功能評定及愈合時間比較

圖1 術前側位X線片示髕骨橫行骨折，骨折端分離≥1.0 cm

圖2 術中關節鏡下股四頭肌擴張部修復

圖3 術后正側位X線片示骨折對位對線良好

典型病例為一28歲男性患者，因踢足球時摔倒致左髕骨橫行骨折收入我院骨科。X線片示左髕骨橫行骨折，骨折端分離移位約1.5 cm，入院后予以患肢冰敷、制動及抬高，甘露醇150 mL靜脈滴注q8h，完善各項檢查后于入院后第3天行關節鏡輔助下髕骨閉合復位內固定+內外側支持帶修復術，術后X線片示髕骨連續性恢復，外形良好，側位X線片見骨折端對位對線良好，關節面平整(見圖1～3)。

3 討 論

髕骨是人體最大的籽骨，包繞于股四頭肌肌腱纖維內，與股骨遠端及脛骨近端共同組成人體的膝關節[14-15]。髕骨骨折屬于關節內骨折，同時由于骨折造成伸膝裝置的功能障礙，嚴重時會導致髕骨脫位的可能，因此在進行髕骨骨折的治療時需同時關注伸膝裝置的重建恢復，可有效的避免關節周圍疼痛、關節僵硬甚至創傷性關節炎的發生[16]。目前，微創手術的理念被應用于各骨折的治療[17-19]，髕骨骨折的微創治療方案也層出不窮。江永良等[20]對比傳統的克氏針鋼絲“8”字繃帶固定與微創經皮閉合螺釘固定在髕骨橫行骨折中的治療效果認為，微創手術具有切口更小、術中出血更少、手術時間短及美觀等優點。隨著關節鏡的普遍應用，在關節鏡直視下復位固定髕骨橫行骨折，較閉合經皮閉合螺釘固定更直觀更值得臨床推廣應用[7-10]。在微創理論下如何更合理的選擇手術方式是骨科醫師值得思考的問題。本研究選擇骨折端分離≥1.0 cm的分離型髕骨橫行骨折患者為研究對象，對比閉合經皮螺釘固定與關節鏡輔助下螺釘固定的臨床治療效果。在治療的過程中我們發現對于骨折端分離≥1.0 cm的髕骨橫行骨折，存在明顯的非骨性伸膝裝置如髕骨旁股四頭肌擴張部的撕裂傷，關節鏡下能夠明顯的發現該損傷，在關節鏡輔助下行一期的修理并進行由內向外的縫合技術恢復伸膝裝置的完整[20]。通過復位髕骨以及修復非骨性伸膝裝置，患者術后疼痛的程度減輕且疼痛的持續時間也縮短，更有利于患者膝關節的恢復。閉合經皮螺釘由于未進行非骨性伸膝裝置的一期修復，患者髕骨周圍存在明顯的疼痛，這就導致術后患者的視覺疼痛模擬評分較關節鏡組更高，同時在后續的門診復查中由于患者膝關節疼痛，而不得不延長患肢制動以及支具的佩戴時間，大大延緩了患者的康復過程。因此我們認為對于分離型的髕骨橫行骨折，要充分重視非骨性伸膝裝置的治療，爭取在關節鏡輔助下進行早期修復[21-22]。

本研究通過對比不同時期兩種固定方式患者膝關節活動度的恢復情況認為，采用關節鏡輔助下螺釘固定的患者膝關節活動范圍恢復更迅速，一般于術后14 d左右就可恢復至90°，基本能夠允許正常行走而不受限制。在隨訪復查的過程中，我們發現采用閉合螺釘固定的患者膝關節存在不同程度的疼痛，這嚴重影響了患者膝關節的鍛煉與恢復。產生這一現象的原因可能是：a)關節鏡下可對膝關節關節腔進行清理，而閉合螺釘固定組對關節腔積血的清理非常有限，使得關節腔積血需要一段時間的機化吸收；b)股四頭肌擴張部的一期修復，使得膝關節更加穩定。在術后我們發現骨折端分離≥1.0 cm的髕骨橫行骨折，股四頭肌擴張部存在不同程度的需修復的撕裂傷，其中以內側撕裂傷更為嚴重[16]。

多項研究顯示，切開復位內固定技術治療髕骨骨折雖可以充分了解骨折的形態，并在直視下清理關節腔、固定骨折端以及修復軟組織韌帶等損傷，但由于軟組織的剝離破壞了膝關節周圍的“黃金血”，不利于骨折的愈合。經皮閉合置釘技術雖可以避免軟組織的剝離，但對關節腔的清理以及軟組織的修復卻存在不足，因此僅適用于簡單以及低損傷暴力所致的髕骨骨折。關節鏡輔助的閉合內固定技術不僅可以充分清理關節腔，同時還可以探查潛在的損傷。本研究中發現2例髕骨骨折合并半月板損傷，1例合并前交叉韌帶損傷，均于鏡下行一期修復。因此，我們認為對于骨折端分離≥1.0 cm的髕骨橫行骨折，應當選取關節鏡輔助下的螺釘固定，有利于該類型患者的治療，更有利于患者的早期康復。

綜上所述，對于骨折端分離≥1.0 cm的髕骨橫行骨折，要充分重視非骨性伸膝裝置的修復重建。應用關節鏡輔助下的螺釘固定治療，具有損傷小、術后患者疼痛減輕且持續時間更短以及更快的功能恢復等優點，值得臨床推廣應用。