經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)聯(lián)合唑來膦酸對老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者疼痛及腰椎功能的影響

翁陽華 黎佩珍 伊 莉 張洪亮 陳貴彬

隨著老齡化趨勢加劇，骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis,OP）已引起臨床廣泛關(guān)注。我國人口基數(shù)龐大，OP患者絕對數(shù)占據(jù)世界第一位[1]。椎體壓縮性骨折（vertebral compression fractures,VCFs）是OP的重要并發(fā)癥之一，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporosis vertebra compressed fracture,OVCF）好發(fā)于胸腰椎，以女性患者多見，其主要臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛和脊柱畸形[2]。OVCF脊柱后凸畸形可導(dǎo)致患者肺通氣功能障礙，肺功能明顯下降，給老年人群的生活帶來巨大影響。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）作為一種脊柱微創(chuàng)手術(shù)，具有迅速緩解疼痛、盡可能恢復(fù)椎體高度等優(yōu)點，現(xiàn)己廣泛運用于OVCF臨床治療。OP患者骨質(zhì)丟失約29%，給予及時的抗骨質(zhì)疏松治療十分必要，唑來膦酸能夠抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨吸收，抑制骨量流失[3]。本研究就PKP聯(lián)合唑來膦酸對老年OVCF患者疼痛及腰椎功能的影響進行分析。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2018年5月東莞市虎門醫(yī)院住院部收治的老年OVCF患者82例作為研究對象，男32例，女50例，年齡62～85歲，平均（73.2±11.4）歲，體重指數(shù)為15～19 kg/m2，平均（17.2±2.1）kg/m2；單椎體52例，兩椎體22例，三椎體8例。按隨機數(shù)字表法將患者分為單純PKP組和聯(lián)合組，各41例。單純PKP組男15例，女26例，平均年齡（72.8±11.2）歲，平均體重指數(shù)（17.5±2.3）kg/m2；單椎體25例，兩椎體11例，三椎體5例。聯(lián)合組男17例，女24例，平均年齡（73.5±11.7）歲，平均體重指數(shù)（17.1±2.0）kg/m2；單椎體27例，兩椎體11例，三椎體3例。兩組患者性別、年齡、BMI值以及椎體情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）依據(jù)病史及影像學(xué)檢查結(jié)果確診為OVCF；2）骨折不超過3個月；3）自愿參與本研究，簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）椎體感染、病理性病變導(dǎo)致的骨折；2）嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；3）神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，取俯臥位，定位傷椎橫突根部上緣水平（穿刺點）并于體表標(biāo)記，常規(guī)消毒，在C型臂X線機透視下采用邊穿刺邊透視，將PKP穿刺針經(jīng)椎弓根路徑鉆入至病變椎體的前中1/3處，之后插入導(dǎo)針，并更換套筒，放置球囊，然后對球囊進行加壓擴張以撐起傷椎，直至達到滿意的撐起高度，取出球囊并將已經(jīng)調(diào)好的骨水泥注入。待推桿內(nèi)的骨水泥為牙膏形狀時則進行推注，經(jīng)由椎弓根管道向椎體內(nèi)緩慢推注骨水泥，此操作需要在C型臂X線機監(jiān)測下進行。觀察到骨水泥即將要填充到術(shù)椎后緣或術(shù)椎已填滿則停止推注，待骨水泥凝固后，去除穿刺針，對手術(shù)切口進行加壓包扎。術(shù)后囑患者絕對臥床休息，密切監(jiān)測其生命體征變化，術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，持續(xù)加強營養(yǎng)治療。

聯(lián)合組在PKP手術(shù)基礎(chǔ)上給予唑來膦酸注射液（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113138，100 ml:5 mg），術(shù)后靜脈滴注唑來膦酸注射液，5 mg/次，滴注時間不少于15 min，1次/年[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后3個月和術(shù)后6個月視覺模擬評分法（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評分。VAS：橫線的一端為0（0分），表示無痛；另一端為10（10分），表示劇痛。ODI：由10個問題組成，包括疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面情況，總分100分，評分越高障礙越嚴(yán)重。肺功能指標(biāo)：包括肺活量（VC）、每分鐘最大通氣量（MVV）、用力肺活量（FVC）、第一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用Excel記錄整理，并選用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點VAS評分比較

與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后2 d、3個月及6個月VAS評分均顯著降低，術(shù)后3個月及6個月聯(lián)合組VAS評分均低于單純PKP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組不同時間點ODI評分比較

兩組患者術(shù)后2 d、3個月及6個月ODI評分均低于術(shù)前，術(shù)后3個月及6個月聯(lián)合組ODI評分均低于單純PKP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后6個月肺功能比較

術(shù)后6個月，聯(lián)合組VC、MVV、FVC、FEV1均優(yōu)于單純PKP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者不同時間點VAS評分比較(分,±s)

表1 兩組患者不同時間點VAS評分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2 d單純PKP組 41 6.91±0.53 2.60±0.53聯(lián)合組 41 6.89±0.55 2.53±0.52術(shù)后3個月 術(shù)后6個月2.11±0.43 1.62±0.45 1.30±0.35 0.61±0.23 t值 0.17 0.60 9.36 12.80 P值 0.8673 0.5478 0.0001 0.0001

表2 兩組患者不同時間點ODI評分比較(分,±s)

表2 兩組患者不同時間點ODI評分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2 d單純PKP組 41 73.68±8.79 37.53±12.89聯(lián)合組 41 73.71±8.80 33.41±10.33術(shù)后3個月 術(shù)后6個月33.93±8.85 31.28±5.81 22.62±5.64 17.51±4.69 t值 0.02 1.60 6.901 11.81 P值 0.9877 0.1144 0.0001 0.0001

表3 兩組患者術(shù)后6個月肺功能比較(L,±s)

表3 兩組患者術(shù)后6個月肺功能比較(L,±s)

組別 例數(shù) VC MVV單純PKP組 41 2.18±0.53 54.63±6.83聯(lián)合組 41 2.61±0.61 62.68±7.91 FVC FEV1 2.09±0.51 1.92±0.27 2.42±0.62 2.31±0.30 t值 3.41 4.93 2.63 6.19 P值 0.0010 0.0001 0.0102 0.0001

3 討論

3.1 OVCF現(xiàn)狀分析及發(fā)病機制

OP是因骨強度降低以及骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，從而導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加，使得骨折發(fā)生率增高的一種全身性骨代謝性疾病。目前國內(nèi)規(guī)模較大的一次流行病學(xué)調(diào)查顯示，全國50歲以上人群中，約6 944萬人患有OP，其中男1 534萬，女5 410萬，好發(fā)于60歲以上人群[5]。OP引起的椎體骨折一般表現(xiàn)為軸向壓縮即為OVCF，研究表明70歲以上OP患者，約 20%出現(xiàn) OVCF，70歲以上 OVCF患者 5年內(nèi)23%～34%死亡[6]。OVCF根據(jù)形態(tài)可分為3種：Ⅰ型（椎體楔形骨折）、Ⅱ型（雙凹狀骨折）、Ⅲ型（壓縮性骨折）。OVCF主要是由于機體功能退化，骨代謝紊亂、骨基質(zhì)和礦物質(zhì)逐漸丟失，導(dǎo)致脊柱在輕微外力作用下即可發(fā)生骨折，從而造成傷椎壓縮性改變，脊柱后凸畸形，可影響椎體本身的穩(wěn)定性，應(yīng)力重新分布進而增加了整個脊柱的退行性變化[7]。

3.2 OVCF治療方法分析

目前OVCF的治療方式分為兩種：保守治療和外科手術(shù)治療，其中外科手術(shù)治療分為開放性手術(shù)治療和微創(chuàng)手術(shù)治療兩種方式[8]。目前保守治療可應(yīng)用于患椎椎體高度丟失＜1/3，即椎體壓縮不明顯、患椎引起的疼痛不劇烈，主要方式為臥床休息、下地活動時佩戴支具固定以及藥物對癥治療。其中藥物治療主要采用雙磷酸鹽類，唑來膦酸是含雙氮的第 3代雙膦酸類藥物，通過對破骨細(xì)胞的抑制，從而抑制骨吸收，其對礦化骨具有高度親和力，可以選擇性作用于骨骼，此外，療效可維持一年，且安全性高。楊順杰等[9]招募120例OVCF患者，對照組采用鈣爾奇治療，研究組采用唑來膦酸治療，結(jié)果表明采用唑來膦酸治療OVCF臨床效果顯著，能夠有效減輕患者疼痛，提高其生命質(zhì)量，且安全性較高。手術(shù)治療手段主要適應(yīng)以下患者：1）椎體高度丟失＞1/3，即椎體壓縮明顯；2）患椎引起的疼痛劇烈。開放式手術(shù)方法具有術(shù)中出血量較多、創(chuàng)傷較大、恢復(fù)時間長等缺點。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床各科室的普及，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）及 PKP已成為目前骨科比較流行而且適用的治療方法，尤其是在治療OVCF領(lǐng)域具有不可代替的地位。研究表明，PKP與PVP治療OVCF療效確切，均能緩解患者腰背疼痛癥狀，但PKP與PVP比較，在患者脊柱畸形矯正的程度以及骨水泥滲漏不良事件發(fā)生率等方面所取得效果相對優(yōu)于后者[3]。此外，PKP是在PVP的基礎(chǔ)之上改良發(fā)展而來的，優(yōu)勢在于：1）微創(chuàng)；2）患者術(shù)后疼痛感低，可及早下床鍛煉；3）并發(fā)癥少，安全性更高；4）增加椎體強度效果更佳，預(yù)防二次骨折發(fā)生。

3.3 PKP聯(lián)合唑來膦酸治療老年OVCF患者的臨床效果分析

本研究選取82例老年 OVCF患者，探討 PKP聯(lián)合唑來膦酸對患者疼痛情況及肺部、腰椎功能的影響。兩組患者術(shù)后2 d、3個月及6個月VAS評分、ODI評分均低于術(shù)前，術(shù)后3個月及6個月聯(lián)合組VAS評分、ODI評分均低于單純PKP組；術(shù)后6個月，聯(lián)合組VC、MVV、FVC、FEV1均優(yōu)于單純PKP組。提示PKP聯(lián)合唑來膦酸可有效改善老年OVCF患者疼痛及腰椎功能，緩解肺通氣功能障礙。