加強護理對冷凍球囊消融術(shù)房顫患者的影響

張雪好 賀王偉 何德化 李衛(wèi)華 毛貽芳

心房顫動（atrial fibrillation，AF），是目前影響公共衛(wèi)生健康的主要疾病之一，不僅增加死亡風(fēng)險，而且并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。住院原因包括房顫管理、心力衰竭（簡稱心衰）、心肌梗死以及房顫并發(fā)癥等[2]。藥物治療是傳統(tǒng)房顫的主要治療方法，但不能根治。且患者常需聯(lián)合服用抗凝藥物，抗凝藥物的副作用導(dǎo)致患者服藥顧慮增加，服藥信念水平較低[3]，致使房顫治療效果欠佳。隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，這幾年冷凍球囊消融術(shù)在臨床中開始逐年應(yīng)用，冷凍球囊消融術(shù)是陣發(fā)性房顫治療的新技術(shù)之一，能有效的改善患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。現(xiàn)通過對房顫應(yīng)用冷凍球囊消融術(shù)的患者加強術(shù)中及術(shù)后護理，評價術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及比較患者入院及出院時的生活質(zhì)量評分，發(fā)現(xiàn)做好房顫冷凍球囊消融術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后護理有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。現(xiàn)對其臨床護理干預(yù)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年12月—2017年11月收治的67例心房顫動患者作為研究對象，所有患者均應(yīng)用冷凍球囊消融術(shù)治療，按住院患者病案號尾數(shù)的奇、偶數(shù)分為干預(yù)組（奇數(shù)）、對照組（偶數(shù)），其中干預(yù)組男性患者26例，女性患者12例，年齡54～76歲，平均年齡（65.71±5.89）歲，對照組男性患者19例，女性患者10例，年齡52～78歲，平均年齡（64.21±7.69）歲；兩組患者年齡經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.904 7，P＞0.05），性別分布均衡可比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.063 6，P＞0.05）。納入標準：發(fā)生房顫病程大于6個月小于3年的陣發(fā)性房顫患者；抗心律失常藥物治療無效且符合冷凍球囊消融術(shù)手術(shù)指征；入院后實驗室及胸部檢查無異常患者；心房、心室射血分數(shù)正常患者。排除標準：有各種先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、甲狀腺功能亢進等疾病的患者[4]；有心房撲動史以及其他心律失常史的患者；合并肝、腎功能損傷患者；意識障礙患者。患者均為耐受手術(shù)者，經(jīng)醫(yī)生詳細解釋后自愿接受導(dǎo)管射頻消融治療，并簽署手術(shù)知情同意書[4]。兩組病人均符合冷凍球囊消融術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥。兩組人員的性別、年齡、手術(shù)方式、臨床癥狀、病程時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者確診房顫，入院后進行術(shù)前常規(guī)檢查及抗凝治療，擇期行冷凍球囊消融術(shù)治療。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組常規(guī)護理方法 （1）術(shù)前：做好患者的入院評估，完善各項術(shù)前常規(guī)檢查，進行術(shù)前、術(shù)后的健康教育；了解患者的心理情況予相應(yīng)指導(dǎo)；醫(yī)護共同向患者及家屬溝通手術(shù)費用情況；同時讓患者了解冷凍球囊消融術(shù)中可能出現(xiàn)的不適感，以減少術(shù)中不必要的體位改變，避免深呼吸、突然改變體位而影響手術(shù)的效果。（2）術(shù)中：嚴密觀察病情變化及患者主訴，早期識別迷走神經(jīng)反射、心包填塞、膈神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。（3）術(shù)后：①基本護理：患者術(shù)后臥床休息24小時，持續(xù)24小時心電監(jiān)護，觀察患者是否出現(xiàn)心律失常、心房顫動、心悸等情況，結(jié)合患者病情對患者飲食進行指導(dǎo)，叮囑患者術(shù)后禁食4～6小時，以后24小時內(nèi)給予溫涼流質(zhì)飲食如米湯等，無特殊不適，24小時后可逐漸進食半流質(zhì)飲食，如軟面湯等[5]。3天后進食軟食，1個月內(nèi)進食清淡易消化的溫涼飲食，避免堅硬及熱的飲食，注意少食多餐。1個月后進食普食，避免辛冷酸辣刺激產(chǎn)氣食物[6]。②穿刺處的處理：股靜脈穿刺處常規(guī)沙袋壓迫6小時，并加壓包扎，指導(dǎo)患者24小時絕對臥床休息。③用藥護理：按照醫(yī)囑服抗心律失常以及抗凝藥物，觀察患者皮膚黏膜、牙齦等處是否有出血癥狀。④心理護理：房顫患者病程長，病情反復(fù)，對術(shù)后效果的擔(dān)憂，因此術(shù)后主動和患者溝通，予以患者更多的關(guān)心。⑤2天后可小范圍活動，如病室內(nèi)走動。（4）出院：指導(dǎo)術(shù)后2周避免劇烈活動，避免用力及做下蹲運動，同時指導(dǎo)患者學(xué)會觀察股靜脈穿刺處情況；患者出院后2周、1個月、3個月、6個月給予出院隨訪及門診復(fù)診。

1.3.2 干預(yù)組 在給予對照組常規(guī)的治療護理過程中加強病患者中及術(shù)后護理。（1）術(shù)中：為了減少患者術(shù)中不適影響手術(shù)的效果，在手術(shù)中房間隔穿刺后給予小劑量的咪達唑侖注射液1 mg（規(guī)格咪達唑侖注射液1 mL：5 mg）和芬太尼注射液25微克（規(guī)格芬太尼注射液2 mL：0.1 mg）稀釋后靜脈推注，起到鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果；（2）術(shù)后：①飲食：房顫導(dǎo)管消融系在左心房操作，左心房與食管相毗鄰，為了避免患者術(shù)后出現(xiàn)無癥狀的食道損傷，術(shù)后指導(dǎo)患者進食松軟食物、避免溫?zé)崾澄?天。②體位及活動：冷凍消融術(shù)中使用的鞘管是14F，管徑大，因此術(shù)后要特別注意股靜脈的出血情況。患者絕對臥床休息48小時，特別注意穿刺側(cè)的腹股溝不能彎曲，下肢要保持伸直位，可在床上做平移活動。③預(yù)防出血：冷凍消融術(shù)后患者需絕對臥床休息，由于穿刺口的加壓包扎和臥床不習(xí)慣，大部分患者無法自行排尿，需盡早導(dǎo)尿，避免反復(fù)體位更換或躁動引起股靜脈穿刺處出血血腫的發(fā)生。④術(shù)后隨訪6個月：出院后每2周讓患者到門診復(fù)診；1個月內(nèi)責(zé)任護士每周電話回訪一次，以后每2周電話回訪1次，了解患者出院后的飲食、情緒、休息、用藥規(guī)律、穿刺處情況并做好相應(yīng)的指導(dǎo)。

1.4 觀察指標

本次研究觀察的指標包括患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、患者入院及出院時生活質(zhì)量評分（采用SF-36生活質(zhì)量評分。此表包含了生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個方面，從心理和生理兩方面進行綜合評價）。分析指標數(shù)據(jù)結(jié)果，分析加強術(shù)中及術(shù)后護理對心房顫動患者采用冷凍球囊消融術(shù)后的效果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

將所得數(shù)據(jù)通過SPSS 21.0分析，計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥方面

兩組患者手術(shù)后均未發(fā)生心包填塞、卒中、食道損傷、膈神經(jīng)損傷、肺靜脈狹窄并發(fā)癥；但對照組有3例術(shù)后7天內(nèi)因出現(xiàn)股靜脈出血血腫再次入院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)組和對照組并發(fā)癥（股靜脈血腫）發(fā)生率比較

表2 干預(yù)組和對照組生活質(zhì)量評分比較（n=67，分， ±s）

表2 干預(yù)組和對照組生活質(zhì)量評分比較（n=67，分， ±s）

注： 與入院當(dāng)天比較，*P ＜0．05; 與對照組比較，▲P ＜0．05

生活質(zhì)量 生理機能 生理職能 軀體疼痛 一般健康狀況 精力 社會功能 情感職能 精神健康干預(yù)組 入院當(dāng)天 77．50±4．90 78．95±10．91 97．11±7．75 75．13±4．57 76．05±2．88 77．63±5．16 88．60±16．02 77．16±3．07出院當(dāng)天81．18±4．71* ▲87．50±12．67*▲99．58±2．60*▲77．50±4．90*▲78．82±6．20*▲81．25±6．33*▲98．25±7．54*▲79．58±4．14*▲對照組 入院當(dāng)天 78．45±4．84 78．45±11．03 95．79±7．79 74．83±4．53 75．69±3．20 76．72±4．39 88．51±16．12 77．10±3．00出院當(dāng)天 79．14±4．45* 81．90±11．37* 97．79±5．61* 75．52±4．70* 76．38±3．76* 78．45±5．69* 93．10±13．74* 77．93±3．14*

2.2 生活質(zhì)量方面

2組出院當(dāng)天在生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康方面與入院當(dāng)天比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；出院當(dāng)天干預(yù)組上述指標高于對照組（P＜0.05），見表2。

3 討論

隨著人口老齡化的加劇，心房顫動的發(fā)生率顯著提升，對老年患者的健康安全造成巨大的影響。2016年ESC/EACTS房顫管理指南指出：有癥狀的陣發(fā)性房顫，推薦進行導(dǎo)管消融，以改善房顫癥狀。2018年中國房顫專家建議指出：經(jīng)冷凍球囊導(dǎo)管消融可用于陣發(fā)性房顫肺靜脈隔離（Ⅰ類推薦，證據(jù)級別B）[7]。

冷凍球囊導(dǎo)管消融是臨床治療心房顫動的新技術(shù)，該技術(shù)的原理是通過對肺靜脈隔離，借助二氧化氮釋放的超靜脈前庭局部心肌冷凝，使其發(fā)生變性和壞死，進一步對左心房、肺靜脈間電傳導(dǎo)予低溫，促進肺以阻斷，從而達到治療的效果[8]，心包填塞、卒中、食道損傷是消融治療房顫較常見的并發(fā)癥[9]，加強冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)中及術(shù)后的護理可減少術(shù)后穿刺處出血并發(fā)癥的發(fā)生，對患者病情的康復(fù)具有顯著的促進效果。

研究證實，對于陣發(fā)性房顫患者，冷凍球囊消融是一種安全有效的治療方式[10]。王春玲[11]、馮靜等[12]、宋沖等[13]在相關(guān)研究中報道，在應(yīng)用冷凍球囊消融術(shù)治療房顫術(shù)后加強患者的抗凝藥物護理、并發(fā)癥護理等干預(yù)，可以促進患者病情的改善，安全性高，提高了手術(shù)效果，護理效果顯著，對患者術(shù)后的康復(fù)起到重要的作用。

隨著護理學(xué)的不斷發(fā)展與完善，圍手術(shù)期護理模式以其全面性、科學(xué)性與有效性受到廣大醫(yī)患的青睞[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥（股靜脈血腫）的發(fā)生明顯少于對照組，兩組患者出院時的生活質(zhì)量好于入院當(dāng)天，生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康方面均得到改善；且干預(yù)組的生活質(zhì)量評分顯著高于對照組。

綜上所述，臨床上心房顫動患者應(yīng)用冷凍球囊消融術(shù)，加強術(shù)中及術(shù)后的護理，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。