探討不同術式治療子宮切口憩室的臨床療效

李文樂 黃豐 梁圓 徐佳佳 劉曉冬 洪丹妮 邢麗莎 司亞麗

剖宮產術后子宮切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）為剖宮產術后比較少見的并發癥[1]。子宮切口憩室是由于剖宮產術后切口愈合不良而形成的與宮腔相通的凹陷，導致宮腔內血液在凹陷處聚集，阻礙了經血正常引流[2-3]，主要表現為經期延長、下腹痛、痛經或不孕等，甚至可能會導致孕期或者分娩期子宮破裂[4]。2008—2014年我國的剖宮產率大概為32.7%，而剖宮產會增加子宮切口憩室發生的風險[5]。目前治療方法主要包括藥物治療和手術治療。藥物治療可以部分緩解病情，但是無法根除PCSD，所以大多數患者傾向手術治療。由于腔鏡在婦產科的應用越來越普遍[6]，為此本文主要探討宮腹腔鏡聯合下子宮切口憩室切除加子宮修補術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年8月—2017年8月我科收治的30例手術的子宮切口憩室患者，根據手術方式的不同，分為觀察組（宮腹腔鏡聯合下子宮切口憩室切除加子宮修補術）；對照組（陰式子宮切口憩室切除加子宮修補術）。每組15例，觀察組患者年齡24～33歲、平均年齡為（28.33±2.87）歲；剖宮產次數1～2次、平均（1.20±0.40）次；病程5～10個月、平均（7.07±1.49）個月。對照組患者年齡24～33歲、平均年齡為（28.87±2.36）歲；剖宮產次數1～2次、平均（1.27±0.44）次；病程4.5～9.0個月、平均（6.80±1.34）個月。兩組患者年齡、剖宮產次數、病程等臨床資料差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

兩組均于月經結束后2～6 d接受手術。

觀察組：宮腹腔鏡聯合下子宮切口憩室切除加子宮修補術。全身麻醉，建立氣腹；定位病變部位，于子宮下端切口部位找到穹窿樣拱形缺損凹陷，能夠發現其局部血管增生，且有暗紅色血液；拉起子宮下端菲薄部位并剪掉憩室，運用雙極電凝止血；縫合時，首層橫向鎖邊縫合，第二層內翻褥式縫合，并將膀胱反折腹膜；術后給予抗生素預防感染[7]。

對照組：陰式子宮切口憩室切除加子宮修補術。硬膜外麻醉，水分離膀胱宮頸間隙，牽開膀胱，反折腹膜，子宮峽部可找到剖宮產瘢痕部位，憩室處切開至宮腔內，清理陳舊性積血，于探針下連續扣鎖縫合切口；在陰道部位放置碘紗，在手術之后24 h之內將其取出。術后給予抗生素預防感染[7]。

1.3 觀察指標

比較兩組臨床資料、手術指標（手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后住院天數）及隨訪指標（月經恢復情況、再孕率），治療后隨訪1年。通過經期時間改善情況評估經期恢復情況。顯效：經期縮短至＜7 d；有效：經期縮短＞ 3 d；無效：經期縮短＜3 d或未見明顯變化。有效率+顯效率=總有效率[8]。

1.4 統計學處理

收集兩組的數據，利用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，并采用t 檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，利用fisher確切概率法統計分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標

觀察組手術時間、術中出血量、術后住院天數少于對照組（P ＜0.05），但觀察組術后胃腸功能恢復時間長于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 隨訪指標

兩組術后月經恢復情況及再妊娠率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

子宮切口憩室是剖宮產術后嚴重的并發癥，其主要臨床表現為剖宮產后瘢痕裂開及子宮內膜連續中斷，痛經、經期延長及性交痛[7]。目前子宮切口憩室的發病機理尚不明確，普遍認為可能與剖宮產的次數、子宮下段切口的選擇以及縫合技術等因素相關[9]。PCSD治療方法沒有統一的標準。目前的治療方法主要有藥物治療與手術治療。藥物治療主要是口服避孕藥[10]。但是避孕藥的遠期效果不夠理想，容易出現復發性出血，降低患者再次妊娠率[11]。

手術治療包括多種方式。近年來隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡和宮腔鏡在婦產科的應用也越來越普遍。腹腔鏡修補術是本病治療的金標準[12]。本研究結果顯示觀察組手術時間（78.47±4.16）min、少于對照組（115.47±3.58）min；觀察組術中出血量（65.67±8.34）mL、少于對照組（111.67± 8.09）mL；觀察組術后住院天數（5.47±0.61）天、少于對照組（8.00±1.03）天。本研究結果與2016年的一項回顧性分析結果相似[13]。通過本項研究我們體會到宮腹腔鏡聯合手術的優勢在于，可以在宮腔鏡的引導下、精準地找到PCSD的位置以及它所累及的范圍，然后在腹腔鏡下確切地切除并縫合憩室組織。術后可以再次通過宮腔鏡檢查來判斷手術的效果。宮腹腔鏡聯合手術可完整地將子宮切口憩室組織切除，整個手術過程處于微創的狀態，避免了對周圍結構組織的損傷與干擾。而陰式手術的術野有限，術中探查及操作受到影響，從而不可避免對周圍的組織結構進行嚴重的牽拉以及損傷。目前對于此病經陰式手術的效果研究仍然較少[14]。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后胃腸功能恢復時間（h） 術后住院天數（d）觀察組（n=15）對照組（n=15）t 值P 值78．47±4．16 115．4±3．58 25．24＜0．05 65．67±8．34 111．67±8．09 14．81＜0．05 6．93±0．54 4．03±0．64 12．87＜0．05 5．47±0．61 8．00±1．03 7．88＜0．05

表2 兩組患者隨訪指標比較

綜上所述，本研究初步表明宮腹腔鏡聯合手術和陰式手術治療子宮切口憩室最終療效差異無統計學意義，但是宮腹腔鏡聯合手術創傷小、患者術后恢復快、住院時間短。本次研究的樣本量較小，還需后續大樣本量的驗證。