骨科病案首頁(yè)疾病診斷與手術(shù)編碼存在的問(wèn)題

戴保玲

作者單位：山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，山東 聊城 252000

中醫(yī)病案首頁(yè)中包括患者基本信息、住院過(guò)程信息、診療信息、費(fèi)用信息四個(gè)部分，其中病案首頁(yè)中的疾病診斷在主體上分為中醫(yī)病證診斷和西醫(yī)疾病診斷兩種類型。骨科病案首頁(yè)還是處理醫(yī)療糾紛、司法鑒定、交通事故的原始憑證，病案首頁(yè)質(zhì)量直接反映醫(yī)院的管理及醫(yī)療技術(shù)水平。但在目前的臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，骨科病案首頁(yè)中疾病診斷以及手術(shù)編碼中存在著相關(guān)的問(wèn)題，容易對(duì)疾病的相關(guān)治療以及信息的保存等工作帶來(lái)較大的影響[1]。隨著診斷相關(guān)分組（diagnosis related group system，DRGS）的推廣應(yīng)用，疾病診斷和手術(shù)操作編碼的正確與否直接影響著醫(yī)保付費(fèi)。因此，為了進(jìn)一步的提高骨科病案首頁(yè)中疾病診斷以及手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性，對(duì)目前我院骨科病案首頁(yè)中疾病診斷以及手術(shù)編碼存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并針對(duì)問(wèn)題制定有效的解決措施，現(xiàn)結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2016年4月—2017年4月骨科病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)中的180份病案首頁(yè)作為對(duì)照組，其中男98份，女82份，年齡19～67歲，平均年齡為（43.5±2.04）歲，另隨機(jī)選擇2017年5月—2018年5月的骨科病案首頁(yè)192份作為觀察組，其中男107份，女85份，年齡21～65歲，平均年齡為（43.3±1.98）歲，兩組數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

參考參考國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼（international Classification of diseases，ICD-10）、手術(shù)操作編碼（international Classification of diseases-9-Classification of Procedures in Medicine-3，ICD-9-CM-3）、中醫(yī)病證分類與代碼（Classification and codof traditional Chinese medicine，TCD）的編碼標(biāo)準(zhǔn)對(duì)對(duì)照組中病案的疾病診斷以及手術(shù)編碼問(wèn)題進(jìn)行逐一的核對(duì)，探討其中存在的問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題制定有效的措施應(yīng)用于觀察組中。

1.3 管理措施

結(jié)合臨床資料分析，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，制定有效的措施，所實(shí)施的管理措施可總結(jié)為以下幾點(diǎn)：（1）按照《中醫(yī)病歷書(shū)寫規(guī)范》《中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)的法律法規(guī)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)病案首頁(yè)規(guī)范化填寫的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，要求臨床醫(yī)師規(guī)范書(shū)寫疾病斷和手術(shù)操作的名稱、掌握主要診斷和手術(shù)選擇的原則，對(duì)疾病分類編碼知識(shí)有一定的了解[2]。（2）加強(qiáng)非中醫(yī)類別醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高中醫(yī)診療水平，規(guī)范中醫(yī)主病診斷和主證診斷的書(shū)寫。（3）提高編碼員的能力和責(zé)任心，加強(qiáng)編碼員基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，熟練掌握專業(yè)的編碼知識(shí)，主動(dòng)與臨床醫(yī)師溝通，互相借鑒經(jīng)驗(yàn)知識(shí)，提高疾病分類手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性。（4）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，形成有效的骨科病案首頁(yè)質(zhì)控體系，環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控相關(guān)結(jié)合，充分發(fā)揮質(zhì)控員的作用。（5）完善病案管理信息系統(tǒng)建設(shè)，引入系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警配置或提示對(duì)話框功能，做好數(shù)據(jù)質(zhì)量管理工作，定期對(duì)編碼數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行更新[3]。（6）進(jìn)行病案首頁(yè)專項(xiàng)檢查并制定獎(jiǎng)懲措施，納入科室績(jī)效考核[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組中醫(yī)病證診斷填寫錯(cuò)誤、西醫(yī)主要診斷選擇錯(cuò)誤、西醫(yī)其他診斷漏填、手術(shù)及操作信息漏填或誤填、編碼員診斷漏編多編或錯(cuò)誤所占百分比。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究所取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用（%）表示，以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組骨科病案首頁(yè)的疾病診斷以及手術(shù)編碼存在問(wèn)題的對(duì)比[例（%）]

2 結(jié)果

觀察組與對(duì)照組相比中醫(yī)病證斷填寫錯(cuò)誤、西醫(yī)主要診斷選擇錯(cuò)誤、西醫(yī)其他診斷漏填、手術(shù)及操作信息漏填或誤填、編碼員診斷漏編多編或錯(cuò)誤所占百分比較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

病案首頁(yè)是患者信息的高度濃縮，能夠?yàn)獒t(yī)院、專科評(píng)價(jià)和付費(fèi)方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，保障醫(yī)療安全，病案首頁(yè)填寫質(zhì)量體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度與責(zé)任心，也體現(xiàn)了醫(yī)院的管理水平[5-6]。骨科病案首頁(yè)是科室管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，是整個(gè)骨科醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的體現(xiàn)，為我院骨科的二級(jí)分科、優(yōu)勢(shì)病種和臨床路徑的優(yōu)化提供重要依據(jù)，與科室的績(jī)效評(píng)估、個(gè)人利益密切相關(guān)，因此按要求填寫骨科病案首頁(yè)是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員必須具備的技能之一[7-8]。通過(guò)骨科病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫缺陷的統(tǒng)計(jì)分析研究，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，嚴(yán)格規(guī)范病歷書(shū)寫質(zhì)量及病案首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)控與溝通，加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)病案首頁(yè)規(guī)范化填寫的培訓(xùn)，從而在根本上提高骨科首頁(yè)病案的質(zhì)量至關(guān)重要[9-10]。

結(jié)合本次結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組相比中醫(yī)病癥診斷填寫誤碼、西醫(yī)主要診斷選擇錯(cuò)誤、西醫(yī)其他診斷漏填、手術(shù)及操作信息漏填或誤填、編碼員診斷漏編或多編所占百分比較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證實(shí)了上述研究報(bào)道，同時(shí)臨床工作人員需要充分的認(rèn)識(shí)到病案首頁(yè)中相關(guān)數(shù)據(jù)及文件記錄的重要性，并能夠在病案首頁(yè)記錄以及管理當(dāng)中抱有認(rèn)真、負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，有效的遵守骨科專業(yè)技術(shù)規(guī)范和診療指南。并且工作中加強(qiáng)同事之間的有效溝通、互相學(xué)習(xí)，保證病案首頁(yè)內(nèi)容準(zhǔn)確性、完整性，還需要加強(qiáng)對(duì)檢查結(jié)果的監(jiān)督，進(jìn)行持續(xù)有效的改進(jìn)[11-12]。

綜上所述，通過(guò)對(duì)以往骨科病案首頁(yè)疾病診斷及手術(shù)編碼存在的問(wèn)題，制定有效的解決措施之后，從而在根本上提高骨科病案首頁(yè)的質(zhì)量。