三種取材方法聯用在肺癌中的診斷價值

鮑登　周逸　王一明　占健　張亞芳　黃漢平

【摘要】 目的：探討三種取材方法聯用在肺癌中的診斷價值。方法：收集2016年6月-2018年6月筆者所在醫院呼吸內科及武漢市金銀潭醫院呼吸介入科經病理證實的肺癌患者136例（中央型88例，周圍型48例），回顧性分析活檢（EBB）、刷檢（BB）、沖洗（BW）等取材方法檢出率，并進行統計學處理。結果：EBB、BB在中央型肺癌檢出率分別為83.0%、68.2%，顯著高于周圍型肺癌的33.3%、20.8%（P<0.05），BW檢出率比較差異無統計學意義（P>0.05）。三種取材方法聯合在中央型肺癌的檢出率為86.4%，顯著高于周圍型肺癌的29.2%（P<0.05）。結論：中央型肺癌以EBB+BB輔以BW即可獲得滿意的診斷率，常規EBB、BB、BW在周圍型肺癌中并不能獲取滿意的診斷率，可考慮支氣管肺泡灌洗、肺活檢及超聲引導下經支氣管針抽活檢等檢查。

【關鍵詞】 支氣管鏡; 肺癌; 診斷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.19.021 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）19-00-02の4eswwww

支氣管鏡檢查是確診肺癌的重要手段，其廣泛應用大大提高了肺癌的診斷率[1]。中央型肺癌是支氣管鏡最重要的適應證，對有臨床癥狀及影像學檢查疑為中央型肺癌的患者，使用支氣管鏡即可觀察到腔內病變情況，并行EBB、BB、組織病理學檢查。周圍型肺癌病灶位于肺野外周，臨床確診多經B超、X線、CT下經皮肺活檢，少部分可開胸肺活檢，但支氣管鏡檢查也非常必要，即使未見鏡下病變，也可結合影像學定位行盲檢及刷檢。常規活檢（EBB）、刷檢（BB）、沖洗（BW）已廣泛應用于肺癌的診斷，但選擇何種取材方式尚存在爭議[2]。國外報道周圍型肺癌診斷率（48%～74%）顯著低于中央型肺癌診斷率（79%～96%）[3]。為此，筆者將筆者所在醫院呼吸內科及武漢金銀潭醫院呼吸介入科2016年6月-2018年6月經支氣管鏡病檢確診為肺癌的136例病案資料做一分析，以探討三種取材方法聯用在肺癌中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

136例病例資料均來源于筆者所在醫院呼吸內科及武漢金銀潭醫院呼吸介入科，經病檢確診為肺癌的患者，其中男92例，女44例，年齡28～85歲，平均（57.3±11.2）歲。

1.2 檢查方法

采用日本Olympus BF-30型支氣管鏡檢查，術前準備、操作步驟及標本處理按常規方法進行。同時鼻導管吸氧，監測血氧飽和度，仰臥位，經鼻插入。根據胸部CT初步確定病灶位置，結合鏡下病灶部位及形態學不同，分別采取EBB、BB、BW等檢查，如發現病灶，則先用活檢鉗于病變部位取組織2～3塊，

用10%福爾馬林液固定后送病理檢查，然后用毛刷于病變處取材作涂片抗酸染色及細胞學檢查，再用生理鹽水20 ml分4次做支氣管沖洗，收集沖洗液作抗酸菌培養及脫落細胞學檢測。如鏡下未見明顯病灶，則參照影像學所示的病灶位置，予以刷檢及沖洗取材送檢。

1.3 觀察指標

根據鏡下特征采取不同取材方式，EBB、BB、BW聯合取材確診。病檢標本做石蠟切片，采取HE染色或免疫組化染色，光鏡觀察。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三種方法聯合、EBB、BB在中央型肺癌中的檢出率分別為86.4%、83.0%、68.2%，均明顯高于周圍性肺癌的29.2%、33.3%、20.8%，差異均有統計學意義（P<0.05）。BW在中央型肺癌中的檢出率為31.8%，與周圍型肺癌的22.9%比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

3 討論

肺癌屬于常見惡性腫瘤，多發生于男性吸煙人群中，女性人群的肺癌罹患率也呈增高趨勢，嚴重威脅到人類健康[4]。肺癌早期階段，其臨床癥狀與肺結核、肺炎等病變相似，容易混淆導致誤診[5]，而支氣管鏡檢查在肺癌中起到了重要作用，通過支氣管鏡取材后，可利用組織學或細胞學檢查對腫瘤組織或細胞進行形態學觀察以做出具體診斷[6]。

支氣管鏡檢查不僅能直視肺癌所在部位、大小及生長方式，還能通過不同方式取材確診肺癌[7]，其鏡下形態特征與其組織細胞學類型相關。一般根據有無窺見瘤體將肺癌在支氣管鏡下形態特征分為直接征象和間接征象[8]。筆者通過對136例肺癌鏡下形態特征與其病理學類型對比分析發現，不同取材方法對肺癌的檢出率與其鏡下特征有密切關系。以鏡下表現為新生物、肉芽腫等直接征象者容易取得病理組織，檢出率最高，管壁浸潤型及管腔狹窄者次之，以黏膜充血、糜爛、水腫等間接征象時則難以確診。活檢取材時，組織部位和范圍受到取材方式限制，加上肺癌組織形態具有不典型性和多樣性，導致支氣管鏡活檢病理診斷時容易因肺癌細胞形態的不典型性而無法對其腫瘤來源和性質予以明確，因此，在肺癌支氣管鏡檢查時需謹慎選擇取材方式[9]。

目前，臨床上EBB、BB、BW已廣泛常規應用于肺癌的診斷。EBB、BB、BW取材具有互補性，聯合取材可顯著提高肺癌的檢出率。本次研究結果顯示，EBB、BB、BW在中央型肺癌中檢出率分別為83.0%、68.2%、31.8%，而在周圍型肺癌中檢出率分別33.3%、20.8%、22.9%，EBB、BB在兩種肺癌中的檢出率比較差異有統計學意義（P<0.01），BW檢出率比較差異無統計學意義（P>0.05），三種方法聯合檢出率（86.4% vs 29.2%）比較，差異有統計學意義（P=0.000）。因此，EBB、BB是中央型肺癌重要取材方法。由于管內增生型癌腫表面常常有壞死組織或苔狀物覆蓋，若是先行EBB，則可能鉗取到壞死組織或苔狀物，若是先行BB或BW則更不易取到病理組織，所以EBB、BB、BW應聯合使用，其先后順序應根據腫物發生部位和生長類型綜合考慮，對增生性改變應先做EBB，再做BB、BW，其優點是在EBB后易獲得暴露癌腫組織，再做BB、BW可提高陽性率;對于鉗檢不易到達的部位，結合TBNA可提高檢出率。晉萍等[10]研究顯示，TBNA可提高中央型肺癌檢出率，尤其是管壁浸潤型或管外壓迫型肺癌。Dasgupta等[11]研究表明，TBNA結合EBB、BB、BW可使肺癌檢出率由76%上升至96%，由于EBB和BB在周圍型肺癌中存在一定的局限性，本研究三種聯合取材方法在周圍型肺癌中的檢出率僅為29.2%，若聯合BAL、TBNA、TBLB等檢查，可顯著提高周圍型肺癌的檢出率。對不同取材部位的組織細胞形態進行觀察，有利于提高肺癌的檢出率，因此，在對肺癌患者診斷時，可采取多種途徑聯合取材[12]。此外，EBUS-TBNA單獨使用或聯合EUS-FNA、PET/CT、縱隔鏡，可夠提高肺癌、縱隔淋巴結腫大及縱隔占位的檢出率[13]，尤其是定位周圍型肺癌，并能降低并發癥。

本組患者中部分肺癌患者在首次檢查時，由于多種原因得不到確診，往往需要多次或其他侵襲性操作才能確診，這不僅耽誤了患者治療時機，又增加患者的痛苦。因此操作者應注意以下幾點：（1）取材輕柔、熟練、快捷，重復檢查1～2次為宜;

（2）鏡下發現新生物、黏膜糜爛潰瘍者，EBB輔以BB為好，再行BW，肺泡脫落癌細胞也會增加;（3）鉗檢過程中，應熟練操作，力爭提高第1次鉗檢成功率;（4）管壁增生型肺癌壞死物較多時，應盡量刨除并取深部組織，或鉗夾腫物邊緣;（5）管壁浸潤型、外壓型當以針吸活檢為佳;（6）出血明顯者，應止血并吸除血斑，暴露清晰視野;（7）周圍型肺癌，應胸部CT準確定位，在X線、B超等引導下行TBLB、TBNA、BAL，同時配合術后連續3 d痰檢。

總之，支氣管鏡檢查是確診肺癌的重要方法，常規EBB、BB、BW即可在中央型肺癌中獲得較高陽性率，對于管壁浸潤型、管外壓迫型者，若是能將EBUS-TBNA推廣應用，中央型肺癌確診率將大大提高;在周圍型肺癌中，常規檢查方法并不能取得滿意的陽性率，可考慮結合BAL、TBLB及EBUS-TBNA等檢查。

參考文獻

[1]干堯鳘，劉泗軍，石勇，等.纖維支氣管鏡診斷肺癌187例分析[J].中國內鏡雜志，2008，14（7）：771-776.

[2]陳升，劉愛群，劉立義，等.超聲支氣管鏡引導下針吸活檢術結合免疫組化及基因學檢測在肺癌診治中的應用[J].中國內鏡雜志，2016，22（5）：6-11.

[3] Baaklini W A，Reinoso M A，Gorin A B，et al.Diagnostic yield of fiberoptic bronchoscopy in evaluating solitary pulmonary nodules[J].Chest，2000，117（4）：1049-1054.

[4]陳強，武焱旻，蔣峰，等.支氣管鏡引導下經支氣管針吸活檢術與縱隔鏡在肺癌及縱隔腫物診斷中的比較[J].中華實驗外科雜志，2017，34（9）：1443-1445.

[5]林穎，鄒天士，楊志明，等.支氣管鏡下鉗檢、刷檢聯合針吸活檢在肺癌診斷中的應用價值[J].海南醫學，2017，45（9）：1525-1526.

[6]伍燕兵，徐莉莉，李紅杰，等.自發熒光支氣管鏡對影像學疑診肺癌患者的診斷價值[J].中國醫刊，2017，52（1）：88-90.

[7]唐文輝，王剛，黃佳莉.纖維支氣管鏡不同取材對肺癌診斷的臨床意義[J].中國內鏡雜志，2009，15（2）：120-122.

[8]中華醫學會呼吸病學分會支氣管鏡學組.纖維支氣管鏡（可彎曲支氣管鏡）臨床應用指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，2000，23（3）：134-135.

[9]方佳.電子支氣管鏡下聯合取材病理診斷肺癌120例效果分析[J].中國醫藥科學，2017，7（16）：22-25.

[10]晉萍，譚慧，陳曉愛，等.經支氣管超聲引導針吸活檢細胞學在肺癌診斷中的應用探討[J].中華腫瘤防治雜志，2016，23（S2）：124-125.

[11] Dasgupta A，Jain P，Minai O A，et al.Utility of transbronchial needle aspiration in the diagnosis of endobronchial lesions[J].Chest，1999，115（5）：1237-1241.

[12]梁淑霞，吳國瑾，牛勁淞，等.纖維支氣管鏡刷插入取材法在肺癌診斷中的應用價值探討[J].現代生物醫學進展，2013，13（27）：5296-5298.

[13]吳齊，曹長琦，李士杰，等.超聲內鏡引導下經支氣管針吸活檢與經支氣管針吸活檢對肺與縱膈病變診斷價值的對比研究[J].北京大學學報：醫學版，2013，3（45）：464-468.

（收稿日期：2019-02-25） （本文編輯：郎序瑩）