縣級醫院高位復雜性肛瘺的治療要點及難點分析

孫真理

【摘要】 目的 探討縣級醫院高位復雜性肛瘺的治療要點及難點分析。方法 58例高位復雜性肛瘺患者作為研究對象， 根據患者具體情況分別采用低切高掛法、隧道式拖線法、曠置加切開法、對口切開加掛線法、切開掛線加部分縫合法治療， 觀察高位復雜性肛瘺的治療效果。結果 本組58例高位復雜性肛瘺， 用上述方法治療后57例治愈， 1例轉上級醫院治療， 治愈率為98.28%。療程為8～65 d， 平均療程為25.83 d， 所有患者均未出現大出血、大便失禁以及肛門狹窄等并發癥。隨訪6個月后， 回訪50例患者， 其中2例患者肛門處經常潮濕， 1例患者轉上級醫院處理， 其余患者均未出現異常狀況。

結論 高位復雜性肛瘺處理難度大， 臨床醫師采用合適且操作簡單的手術方法， 能夠有效提高治愈率， 且療效確切可靠， 值得在臨床推廣應用。

【關鍵詞】 高位復雜性肛瘺;治療要點;難點分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.23.027

肛瘺是肛腸科的一種常見病， 約占肛腸疾病的1/4， 且多見于20～50歲的中青年人群[1]。肛瘺自然愈合的幾率很小， 尤其是復雜性肛瘺， 非手術治療根本無法痊愈。因此， 本文對近幾年高位復雜性肛瘺的治療要點及難點進行回顧性總結， 僅供廣大臨床工作者參考， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年1月～2018年11月收治的58例高位復雜性肛瘺患者作為研究對象， 其中男52例， 女6例;年齡16～79歲;病程1～18年。

1. 2 手術方法 目前國內常用的手術方法包括低切高掛法、半關閉半開放法、曠置加切開法、雙掛線法、隧道式拖線法、分段留橋切開上藥法、切開掛線加部分縫合法， 具體內容如下。

1. 2. 1 低切高掛法 此手術方法對于通往肛管直腸環上的高位復雜性肛瘺具有較好的治療效果。首先切開齒線以下的主管， 保留部分短線的支管， 將感染病灶、管壁及外口的增生結締組織切除后， 部分縫合至肛緣。然后將橡皮線掛在通至肛管直腸環上的瘺管上， 使之緩慢剖開。

1. 2. 2 半關閉半開放法 此手術方法對低位復雜性肛瘺的治療效果顯著。全部切開瘺管外口和原發性內口， 將管腔部分堅硬結締組織剪掉后， 沖洗干凈， 全層縫合至肛緣（不留無效腔）， 對于肛緣以上的瘺管進行切開引流。

1. 2. 3 曠置加切開法 此手術方法對于距肛門較遠（≥6 cm）并且粗長的瘺管優勢明顯。對于通往肛內的瘺管， 在靠近肛緣的位置造口， 肛緣外的主管不需要切開曠置;搔刮管腔， 切底清除病灶及外口的增生組織。然后選用合適的抗菌藥進行沖洗， 并采用紗布進行加壓固定， 加快愈合;肛緣以上的瘺管應切開引流。

1. 2. 4 雙掛線法 此手術方法更適用于通至肛管直腸環上的雙管道。對于齒線以下瘺管可比照低切縫合法進行治療。對于齒線以上瘺管可通過肛管直腸環上的雙管道采用橡皮筋掛線術進行治療， 其療程較兩管分次掛線可縮短50%。

1. 2. 5 隧道式拖線法 此手術方法對于單純性高、低位肛瘺， 病程長， 瘺管與周圍組織界限明顯者的療效更佳。

1. 2. 6 分段留橋切開上藥法 蹄鐵型或環型肛瘺采用此手術方法的治療效果更顯著。對肛門周圍瘺管采用切開與不切開的間隔留皮橋術式;采用去腐、生肌、收斂之膏散藥劑治療瘺管切開部分;根據藥敏實驗結果， 采用敏感藥物沖洗未切開部分的管腔， 加快粘連愈合。可采用留皮橋法處理肛尾韌帶處的瘺管。該方法可減輕對肛門皮膚及括約肌的部分損傷， 減少術后肛門畸形與狹窄的發生， 防止肛尾韌帶切斷后肛門前移的后遺癥。

1. 2. 7 切開掛線加部分縫合法 此手術方法適用于>2個外口、有≥2個管道與內口相連或蹄鐵型肛瘺。

2 結果

本組58例高位復雜性肛瘺， 用上述方法治療后57例治愈， 1例轉上級醫院治療， 治愈率為98.28%。療程為8～65 d， 平均療程為25.83 d， 所有患者均未出現大出血、大便失禁以及肛門狹窄等并發癥。隨訪6個月后， 回訪50例患者， 其中2例患者肛門部處經常潮濕， 1例患者轉上級醫院處理， 其余患者均未出現異常狀況。

3 討論

高位復雜性肛瘺是指主管道位置高， 主支管道縱橫交錯， 彎曲通連， 圍繞肛門半周或全周， 呈潛行蜂窩狀管道。肛瘺一直是肛腸外科難治性疾病之一， 目前主要以手術治療為主。通過多年的基層臨床經驗， 作者認為高位復雜性肛瘺的手術治療難點及對策具體如下。

3. 1 部分內口位置難以準確定位和有效處理 對策：尋找內口時需遵循“一摸、二看、三探查”的原則， 即指診肛內有無硬結、凹陷;觀察齒線附近是否出現充血腫脹、紅腫感染的隱窩與凸起的結節;從肛管后三角間隙路入， 在充分暴露管道的情況下， 循瘺道探查至主管頂端， 然后沿管道探查通向肛內的內口， 大部分原發內口位于肛管后側肛竇處[2]。

3. 2 引流通暢與減小創面的矛盾 對策：無論任何切口， 都不應當有張力， 有報道曾強調瘺道切開后的創面應呈“V”形， 以利于引流[3， 4]。

3. 3 充分暴露、清創徹底與保護肛門功能的矛盾 對策：更新觀念， 詳細了解肛門部解剖結構， 對現有的肛瘺相關器械設備（肛瘺撐開器、可視化探針等）及手術方式進行改良， 提高該疾病的治療效果， 避免并發癥的發生， 減輕患者的痛苦[5]。

3. 4 瘺管走行與括約肌的關系難以準確把握， 易遺漏支管對策：除了依靠影像學檢查外， 術中探查對于瘺管的存在及走向， 以及與括約肌關系的明確具有更重要的作用[6-8]。

4 附病例報告

患者， 女， 25歲， 因反復肛周流膿、流液6個月， 于2018年11月5日來本院住院治療。患者自述6個月前懷孕期間因“肛周膿腫”于本科行“肛周膿腫切開引流術”， 術后肛周流膿、流液至今。1個月前于本院婦產科行“剖宮產術”后來本科要求手術治療。專科檢查：膝胸位， 9、10、11點距肛緣2.0 cm處分別見一外瘺口硬結， 約綠豆大小， 擠壓見少許流膿， 舌白質稀， 輕微壓痛。指檢：于肛內齒線上9～10點處觸及條索狀物通向肛內， 壓痛明顯， 退出指套無染血。診斷為“復雜性高位肛瘺”。入院后積極完善術前檢查及準備， 于2018年11月6日9時在腰硬聯合麻醉下行“復雜性高位肛瘺切除掛線術”， 麻醉生效后取截石位于術臺， 常規消毒鋪巾， 4、5、6點距肛緣約2.0 cm處分別見一綠豆大小外瘺口， 擠壓見少許流膿， 色白質稀， 沿瘺口捫及條索狀物通向肛內， 瘺口內捫及空腔， 范圍較大， 用刮匙刮除空腔內腐肉， 沿瘺口作梭形切口， 剝離瘺道， 用探針沿瘺道探查內口， 兩內口位于肛內4、6點位肛管直腸環上方。用10號絲線從肛管直腸環上方4、6點位內口行掛線結扎， 左手食指在肛內引導， 于2點位距肛緣2.5 cm處切開皮膚行對口引流， 檢查無活動性出血及肛門狹窄， 凡紗填塞切口及肛內止血， 敷料包扎切口， 術畢安返。術后43 d仍感肛周疼痛， 切口處仍有少許滲液， 于2018年12月21日在腰硬聯合麻醉下再次行“高位肛瘺掛線術”。患者取截石位， 于肛緣4、5點位分別見一切口， 切口見紅色肉芽組織生長， 指檢及肛門鏡檢：壺腹部空虛， 直腸黏膜無松弛， 于肛內齒線上7點位距肛緣約3 cm處見一紅色結節， 考慮直腸炎性息肉。于5點位切口處捫及一瘺管， 瘺口面積約0.5 cm×1.0 cm， 瘺口通向肛內， 用探針沿瘺道探查內口， 內口位于肛內5點位肛管直腸環之上探出， 用10號絲線予以掛線， 常規檢查處理無特殊， 安返病房。2018年12月29日， 患者仍感手術切口少許滲液， 即轉上級醫院診療。追蹤患者情況， 上級醫院反饋處理：于內口5點位之上發現膿性包塊， 行切開掛線術， 經治療后好轉。

通過上述典型病例可得出以下幾點體會：①本縣級醫院在處理這種高位復雜性肛瘺方面的經驗是欠缺的;②對高位復雜性肛瘺的內口周圍情況認識不足， 總認為找到內口并行掛線結扎即可， 但實踐證明并非如此;③本院醫生對內口再往上的處理能力不夠。通過臨床出現的病例可知， 高位復雜性肛瘺內口及其周圍情況的認真診查、處理是治愈高位復雜性肛瘺的關鍵。

參考文獻

[1] 葉紹順， 金黑鷹. 李柏年治療高位復雜性肛瘺經驗. 實用中醫藥雜志， 2014， 30（1）：53-55.

[2] 王業皇， 王可為. 丁澤民切開掛線療法治療高位復雜性肛瘺臨證經驗探析. 江蘇中醫藥， 2015， 47（2）：1-4.

[3] 吳文江， 羅湛濱， 范小華. 高位復雜性肛瘺診治難點及解剖特點分析. 廣東醫學， 2013， 34（13）：2048.

[4] 黃偉波， 張祿芳. 高位復雜性肛瘺的手術方式選擇及預后分析. 醫學臨床研究， 2018， 35（2）：396-398.

[5] 范學順. 高位復雜性肛瘺的定位與手術治療. 中國肛腸病雜志， 2010， 30（5）：61-62.

[6] 王永明. 高位復雜性肛瘺手術治療現狀及思考. 心理醫生， 2015， 21（13）：20-21.

[7] 劉春貴， 畢春和. 高位復雜性肛瘺治療經驗總結. 亞太傳統醫藥， 2010， 6（12）：129-130.

[8] 于芷晗， 李靜慧， 孔雷. 高位復雜性肛瘺的定位與手術治療探析. 醫學信息（中旬刊）， 2011， 24（7）：3227-3228.

[收稿日期：2019-06-13]