標(biāo)準(zhǔn)化患者在精神病學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

薛慧英 成文文 孔繁曄 解堯 張剛 劉曉來

[摘要] 目的 探討標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）結(jié)合精神檢查技能在精神病學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用。 方法 選取2017年3～7月沈陽醫(yī)學(xué)院大四臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)習(xí)《精神病學(xué)》的課間實(shí)習(xí)學(xué)生，隨機(jī)抽取兩個(gè)班級(jí)，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組（傳統(tǒng)組），每組各31名，實(shí)驗(yàn)組用精神檢查提綱結(jié)合SP實(shí)習(xí)，對(duì)照組按照常規(guī)方法床旁實(shí)習(xí)。分析和比較兩組學(xué)生的理論考試成績、學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)方法評(píng)價(jià)以及老師對(duì)學(xué)生課間實(shí)習(xí)情況。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組理論考試成績平均分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組理論考試成績>90分、80～90分、70～79分、<70分的人數(shù)比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）;問卷調(diào)查結(jié)果顯示實(shí)習(xí)氣氛、實(shí)際操作、對(duì)學(xué)習(xí)興趣的幫助、實(shí)際操作能力、實(shí)習(xí)內(nèi)容、合作協(xié)調(diào)能力、獨(dú)立思考、以及歸納總結(jié)能力等方面評(píng)分實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 將SP結(jié)合的精神檢查技能訓(xùn)練應(yīng)用于《精神病學(xué)》課間實(shí)習(xí)，實(shí)操性強(qiáng)，能夠提高學(xué)生對(duì)理論內(nèi)容的理解，鍛煉學(xué)生的溝通能力、協(xié)作能力，具有重要應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 《精神病學(xué)》;標(biāo)準(zhǔn)化患者;精神檢查;課間實(shí)習(xí);理論考試;技能考核;大綱

[中圖分類號(hào)] R749? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）07（a）-0089-04

Application of standardized patients in clinical practice teaching of psychiatry

XUE Huiying? ?CHENG Wenwen? ?KONG Fanye? ?XIE Yao? ?ZHANG Gang? ?LIU Xiaolai

Department of Psychology， the Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College， Liaoning Province， Shenyang? ?110013， China

[Abstract] Objective To explore the application of standardized patients （SP） combined with psychiatric examination skills in clinical practice teaching of psychiatry. Methods From March to July 2017， the interns of Psychiatry in the senior clinical medicine major of Shenyang Medical College were randomly selected from two classes and divided into experimental group and control group （traditional group） with 31 students in each group. The experimental group was given a psychiatric examination outline combined with SP practice， and the control group was giren the traditional bedside practice method. To analysis and comparison of two groups of students′ theoretical examination results， students′ evaluation of practice methods and teachers′ evaluation of students′ practice during class. Results The average score of theoretical examination in the experimental group was significantly higher than that in the control group， with statistical significance （P < 0.05）. The comparison of the numbers of the two groups in the four scores >90 points， 80-90 points， 70-79 points and <70 points showed high statistical significance （P < 0.01）; the results of questionnaire survey showed that the experimental group was superior to the control group in terms of practice atmosphere， actual operation， learning interest， practical ability， practice content， cooperation and coordination ability， independent thinking， and induction and summary ability， with statistical significance （P < 0.05）. Conclusion The application of SP combined with psychiatric examination skill training in Psychiatry practice during the break is practical， can improve students′ understanding of theoretical content， exercise students′ communication and collaboration ability， and it has important application value.

[Key words] Psychiatry; Standardized patient; Psychiatric interview; Intern practice; Theory examination; Skill assessment; Outline

學(xué)生的課間實(shí)習(xí)是將所學(xué)理論應(yīng)用于實(shí)踐的第一步，是從實(shí)踐中獲得對(duì)該學(xué)科的認(rèn)知，因此需要病種全、患者配合、可操作性強(qiáng)等條件;精神科實(shí)習(xí)主要是了解常見病、多發(fā)病，了解精神科的診療模式，以及精神檢查技能的培養(yǎng);精神檢查技能是精神科醫(yī)生通過與患者的交談和觀察全面了解患者精神活動(dòng)的方法，精神檢查分為自由交談和詢問兩種[1]，因此需要培養(yǎng)溝通能力，而人際溝通能力的培養(yǎng)對(duì)于其他臨床專業(yè)也很重要，目前國內(nèi)普通醫(yī)學(xué)生《精神病學(xué)》課間實(shí)習(xí)很少關(guān)注精神檢查技能的訓(xùn)練;《精神病學(xué)》課間實(shí)習(xí)由于涉及到患者隱私、安全性、風(fēng)險(xiǎn)等方面，完全依靠患者課間實(shí)習(xí)存在一定困難;在20世紀(jì)60年代，國外已經(jīng)開始在臨床教學(xué)中使用標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patients，SP）[2]，較多應(yīng)用在《精神病學(xué)》的教學(xué)評(píng)估、訓(xùn)練或考核[3]，我國多把SP應(yīng)用于理論教學(xué)[4]，應(yīng)用于課間實(shí)習(xí)與考核的研究很少。本研究主要探討應(yīng)用精神科標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合精神檢查技能訓(xùn)練在課間實(shí)習(xí)中應(yīng)用，以期為《精神病學(xué)》臨床實(shí)踐教學(xué)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取沈陽醫(yī)學(xué)院2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2個(gè)班級(jí)作為研究對(duì)象，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組（傳統(tǒng)組），實(shí)驗(yàn)組中男11名，女生20名，共31名，年齡22～24歲，平均（23.03±1.03）歲;對(duì)照組（傳統(tǒng)組）男9名，女22名，共31名，年齡22～25歲，平均（22.84±1.00）歲。將兩組學(xué)生都各分為5個(gè)小組，每組5～6名，并由1名主治醫(yī)師帶教，每個(gè)小組學(xué)習(xí)成績均等分布，各組學(xué)生性別、年齡、平時(shí)考試成績等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

SP是科室平時(shí)培養(yǎng)的用于臨床教學(xué)的SP擔(dān)任，包括：精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、急性焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙、社交焦慮障礙、軀體形式障礙、應(yīng)激障礙等8名，其中3名SP用于學(xué)生課間操作練習(xí)，5名SP用于一對(duì)一考核。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組以SP為主實(shí)習(xí)? 帶教老師講解精神檢查的程序、技巧、要點(diǎn)、過渡語言、人文關(guān)懷等，并且發(fā)放精神檢查提綱，帶教老師用病區(qū)典型患者按照精神檢查提綱進(jìn)行演示;學(xué)生自己按照精神檢查提綱用SP練習(xí)，并說出印象診斷及診療意見，老師給予點(diǎn)評(píng)、答疑和指導(dǎo);課間實(shí)習(xí)后期采用SP進(jìn)行一對(duì)一實(shí)際考核，每人精神檢查20 min，填寫答題紙8 min，考核老師對(duì)學(xué)生表現(xiàn)給予評(píng)分，學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)方法給予評(píng)分。實(shí)習(xí)時(shí)間為8學(xué)時(shí)。

1.2.2 對(duì)照組（傳統(tǒng)組）? 主要是床旁實(shí)習(xí)。帶教老師利用恢復(fù)期典型患者講解病情及精神檢查要點(diǎn)，之后由學(xué)生自己演練，教師再結(jié)合多媒體課件、教具等完成對(duì)相應(yīng)知識(shí)的講授及不足病例的補(bǔ)充。帶教老師對(duì)學(xué)生表現(xiàn)給予評(píng)分，學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)方法給予評(píng)分，實(shí)習(xí)時(shí)間為8學(xué)時(shí)。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)? 理論考核：兩組學(xué)生參加醫(yī)學(xué)院組織的同屆《精神病學(xué)》結(jié)業(yè)理論考試，試題包括精神病學(xué)選擇題、簡答題及病例分析等幾個(gè)方面，總分100分。考試時(shí)間60 min。

問卷調(diào)查：兩組學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后發(fā)放《實(shí)習(xí)方法評(píng)價(jià)表》，了解每組學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)方法的感受，題目包括：實(shí)習(xí)內(nèi)容、實(shí)習(xí)方式、實(shí)習(xí)時(shí)間、實(shí)際操作、學(xué)習(xí)興趣、實(shí)習(xí)氣氛、診療思維的幫助、醫(yī)患溝通的幫助、課堂內(nèi)容的幫助、學(xué)習(xí)興趣的幫助、老師教學(xué)態(tài)度評(píng)價(jià)等11個(gè)方面，有0～4級(jí)評(píng)分。

教師評(píng)價(jià)：由考核（帶教）老師對(duì)兩組學(xué)生實(shí)習(xí)情況進(jìn)行評(píng)分，內(nèi)容包括：作息時(shí)間、實(shí)習(xí)興趣、實(shí)際操作能力、溝通技巧、實(shí)習(xí)內(nèi)容的把握、人文關(guān)懷、合作協(xié)調(diào)能力、獨(dú)立思考能力、歸納總結(jié)、精神科思維等10個(gè)方面，有0～4級(jí)評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，在>90分、80～90、70～79、<70分的4個(gè)分?jǐn)?shù)段的人數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考試成績比較

實(shí)驗(yàn)組的理論考試成績高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組平均分[（83.36±6.59）分]高于對(duì)照組[（70.61±10.50）分]（P < 0.05）;兩組學(xué)生的理論成績得分在>90、80～90、70～79、<70分的人數(shù)比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

2.2.1 實(shí)習(xí)方法評(píng)價(jià)? 實(shí)驗(yàn)組在實(shí)習(xí)氣氛、實(shí)際操作及學(xué)習(xí)興趣的幫助方面的評(píng)價(jià)明顯高于對(duì)照組（P < 0.01）。見表2。

2.2.2 學(xué)生課間實(shí)習(xí)情況評(píng)價(jià)? 兩組在實(shí)際操作能力、實(shí)習(xí)內(nèi)容、合作協(xié)調(diào)能力、獨(dú)立思考以及歸納總結(jié)能力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

《精神病學(xué)》是一門專業(yè)性強(qiáng)、涉及面廣的臨床學(xué)科，具有高度的邏輯性。精神障礙的診斷主要遵循“癥狀-綜合征-診斷”的思維方法，即先確定精神癥狀，根據(jù)癥狀組合確定綜合征，然后結(jié)合發(fā)病過程、病程、病前性格等進(jìn)行分析，最后提出可能性診斷[5]。精神障礙的診斷主要以癥狀學(xué)為主，缺乏客觀的生物學(xué)依據(jù)，要求精神科醫(yī)師必須具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和臨床技能以及豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。在精神科臨床技能培訓(xùn)中，精神檢查的培訓(xùn)占很大的比重，也是精神科專業(yè)技能之一[6]。精神檢查是依據(jù)主觀的檢查方法，由精神科醫(yī)生通過語言溝通和觀察的方式對(duì)精神障礙個(gè)體進(jìn)行信息抽樣和評(píng)估，主要包括患者的思維、情感、意志行為等。長期與無自知力患者接觸，不習(xí)慣溝通是精神科醫(yī)生的一個(gè)缺陷[7]，而擅長溝通應(yīng)該是臨床醫(yī)生的基本功。

《精神病學(xué)》教學(xué)有別于其他課程，理論教學(xué)以講述為主，實(shí)踐教學(xué)靠課間實(shí)習(xí)，存在一些困難，一是因?yàn)榧膊∩婕盎颊唠[私，所以患者不愿意將自己暴露在眾人面前，由于社會(huì)歧視，很多患者不愿讓別人知道自己的情況，讓帶教老師無法示教;二是由于社會(huì)影響，人們對(duì)精神科患者敬而遠(yuǎn)之，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生不敢接近;三是從安全角度考慮，如果見習(xí)時(shí)患者失控，將無法保證學(xué)生安全[8]。另外，精神科住院患者多是精神分裂癥等重性患者，神經(jīng)癥類患者如焦慮障礙、恐懼癥、強(qiáng)迫障礙等在實(shí)習(xí)中很難見到，實(shí)習(xí)病種不全[9]。我國《精神病學(xué)》實(shí)踐教學(xué)安排不一，精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生有臨床實(shí)習(xí)，普通臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)只安排課間實(shí)習(xí)，我們此次課間實(shí)習(xí)是8學(xué)時(shí)，學(xué)生只能了解概況，難以掌握精神檢查技能，深入程度不夠，學(xué)生難以對(duì)精神科有興趣。

SP又稱模擬患者，是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化訓(xùn)練后能逼真地模仿患者情況，表現(xiàn)出患者的各種主訴和癥狀，供受訓(xùn)者行溝通交流、問診和體格檢查等各種練習(xí)在臨床教學(xué)、技能培訓(xùn)和考評(píng)中扮演患者、教師和評(píng)估者等多重角色的人[10]。國外，主要應(yīng)用在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（objective structured clinical examination，OSCE）中，美國、加拿大、英國等國家住院醫(yī)師培訓(xùn)考核和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核中的臨床技能考核已經(jīng)使用（OSCE）考核方式，其中就包括精神科考站。SP克服了以往臨床教學(xué)中難以找到特征性強(qiáng)的病例和情境的困難，營造一個(gè)安全氛圍[11]，得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，有研究[12]認(rèn)為，SP用于教學(xué)實(shí)踐是醫(yī)學(xué)教育的重大突破。

本研究結(jié)果提示，經(jīng)過SP精神檢查技能培訓(xùn)的學(xué)生理論考試平均分高于對(duì)照組，提示精神科技能培訓(xùn)對(duì)于學(xué)生理解課堂內(nèi)容、臨床案例分析有幫助;學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)方式的評(píng)價(jià)包括實(shí)習(xí)氣氛、實(shí)際操作、學(xué)習(xí)興趣的幫助評(píng)分高于傳統(tǒng)組，提示實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)氣氛活躍，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力強(qiáng)，獨(dú)立思考整合思維強(qiáng)，重視與“患者”實(shí)際接觸，在短時(shí)間內(nèi)按照精神檢查提綱再結(jié)合SP實(shí)習(xí)，能做到有的放矢，操作機(jī)會(huì)多，有益于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，對(duì)照組是床旁實(shí)習(xí)，沒有實(shí)習(xí)提綱的提示，面對(duì)患者有時(shí)會(huì)不知所措;有關(guān)教師對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的評(píng)價(jià)，兩組在實(shí)際操作能力、實(shí)習(xí)內(nèi)容、獨(dú)立思考能力、合作能力、歸納總結(jié)等存在明顯差異，提示SP結(jié)合精神檢查技能培訓(xùn)還有助于學(xué)生建立全面的觀點(diǎn)、整體的意識(shí)，存在問題是顯得刻板、缺少人文關(guān)懷。

將精神檢查內(nèi)容編寫成提綱，適合中國學(xué)生習(xí)慣背誦的特點(diǎn)，便于短時(shí)間內(nèi)掌握。精神檢查大綱包含外表與行為、言談與思維、情緒狀態(tài)、認(rèn)知功能等，還增加了人文關(guān)懷、溝通技巧、過渡語言等，有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。實(shí)踐表明，SP對(duì)于醫(yī)學(xué)生人際交流和體格檢查技能的訓(xùn)練是非常有效的[13]。一對(duì)一的實(shí)習(xí)考核能引起學(xué)生重視，能加深醫(yī)學(xué)生對(duì)精神類疾病診療過程的了解。SP在醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)和考核中對(duì)過程反饋有意義，能客觀評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的溝通能力，對(duì)提高醫(yī)學(xué)生的溝通能力大有幫助[14]，還能夠滿足病種全、配合、安全等條件。部分學(xué)者[15-16]在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用SP進(jìn)行教學(xué)的研究結(jié)果提示，能激發(fā)培訓(xùn)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)興趣，學(xué)員的臨床操作機(jī)會(huì)多，有利于培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維、醫(yī)患溝通能力及人文素養(yǎng)。陳亮等[17]在全科醫(yī)生培訓(xùn)中應(yīng)用SP教學(xué)，經(jīng)過SP培訓(xùn)后的全科醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平有了顯著提高，尤其在人文關(guān)懷方面成績更為突出，這與本研究的目的相一致。

從實(shí)習(xí)學(xué)生的角度看，應(yīng)用SP實(shí)習(xí)，課堂氣氛活躍、實(shí)操性強(qiáng)，鍛煉溝通，值得推廣，這與郭燕等[18]的研究結(jié)果相同。傳統(tǒng)實(shí)習(xí)使學(xué)生懶于接觸患者，而一對(duì)一的實(shí)習(xí)考核則改變了這種情況，學(xué)生重視，是本教學(xué)實(shí)驗(yàn)的創(chuàng)新點(diǎn)。從本研究結(jié)果來看，普通醫(yī)學(xué)生《精神病學(xué)》課間實(shí)習(xí)時(shí)間12～16學(xué)時(shí)更合適，能讓學(xué)生體驗(yàn)更深刻、人文關(guān)懷更生動(dòng)，而且能與“精神患者”有效溝通，會(huì)增強(qiáng)學(xué)生價(jià)值感，臨床工作中的應(yīng)對(duì)能力有幫助。目前大學(xué)教育最終還是以理論考試為主檢驗(yàn)學(xué)生能力，這樣勢必會(huì)導(dǎo)致重理論輕實(shí)踐的現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，即便有很深的理論基礎(chǔ)，如果缺少實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在患者面前也會(huì)束手無策。通過本實(shí)驗(yàn)有新的思考：①在普通醫(yī)學(xué)本科生考試中，減少理論分?jǐn)?shù)，增加技能考核分?jǐn)?shù)，合并計(jì)入總分，這樣教師和學(xué)生都會(huì)重視課間實(shí)習(xí)，學(xué)生在校期間的臨床實(shí)踐能力會(huì)有所提高;②SP的知識(shí)要更新，缺點(diǎn)是很難培養(yǎng)兒童、老年精神疾病SP;③SP扮演的都是典型患者，臨床上不典型的患者，學(xué)生從中獲得的臨床經(jīng)驗(yàn)很有限[19]。體征與疾病表現(xiàn)不符這是應(yīng)用SP的先天缺陷[20]。

本研究不足之處在于樣本少，見習(xí)時(shí)間短，若擴(kuò)大樣本量，增加見習(xí)時(shí)間，應(yīng)用SP結(jié)合精神檢查技能在《精神病學(xué)》課間實(shí)習(xí)中的研究會(huì)更深入、更細(xì)致、更專業(yè)。

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