圍術期一體化保溫模式在腹腔鏡下先天性巨結腸手術中的應用

曹菁芩 唐巧麗 蔡聰聰

[摘要] 目的 探討圍術期一體化保溫模式在腹腔鏡下先天性巨結腸手術中的應用效果。 方法 分析上海交通大學醫學院附屬新華醫院2016年10月～2018年10月收治的140例先天性巨結腸手術患兒的臨床資料，根據隨機紙片法進行分組，對照組和觀察組，每組各70例。對照組給予常規保溫護理措施，觀察組在對照組的基礎上給予圍術期一體化保溫模式。觀察兩組患兒進入手術室（T1），麻醉后30 min（T2）、60 min（T3）、90 min（T4），手術結束（T5）時中心體溫、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數（BIS）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）、心率（HR）及不良反應發生率，比較兩組患兒家屬配合度和滿意度情況。 結果 T1～T5時點，觀察組患兒中心體溫比較，對照組患兒BIS比較，兩組患兒SpO2、HR、PetCO2組內比較，SpO2、PetCO2組間比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）;觀察組患兒T4、T5時點的BIS均高于T2、T3時點，且高于同期對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05），兩組患兒T1～T3時點的中心體溫、BIS、HR比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;對照組患兒T4時點的中心體溫降低，T5時點的中心體溫降到最低。觀察組患兒T4、T5時點的中心體溫高于對照組，HR低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）;觀察組患兒蘇醒時間延長、寒戰、局部壓傷、低氧血癥發生率均低于對照組，觀察組患兒家屬配合度和滿意度均高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 圍術期一體化保溫模式在腹腔鏡下先天性巨結腸手術中應用，可以降低低體溫發生率，縮短蘇醒時間，降低并發癥發生率，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 圍術期一體化保溫模式;腹腔鏡;先天性巨結腸手術;中心體溫;血氧飽和度;麻醉深度;呼氣末二氧化碳分壓;心率

[中圖分類號] R656.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（a）-0177-04

Application of congenital giant colon surgery in peritoneoscope by perioperative integrated insulation mode

CAO Jingqin1? ?TANG Qiaoli1? ?CAI Congcong2

1.Ward Two of Paediatric Surgery， Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai? ?200092， China; 2.the Operation Room， Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai? ?200092， China

[Abstract] Objective To approach result of congenital giant colon surgery in peritoneoscope by perioperative integrated insulation mode. Methods The clinical data of 140 congenital giant colon surgery children in Xinhua Hospital Affiliated to Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine from October 2016 to October 2018 were analyzed， which was to be divided into two groups by random paper method， control group and detection group， with 70 cases in each group. The control group was given routine thermal insulation nursing measures， and the observation group was given perioperative integrated thermal insulation mode on the basis of the control group. The central body temperature， oxygen saturation （SpO2）， bispectralindex （BIS）， end-tidal carbon dioxide partial pressure （PetCO2）， heart rate （HR） of children in two groups were detected at the time of entering the operating room （T1）， 30 min （T2） after anesthesia， 60 min （T3）， 90 min （T4）， and end of operation （T5）， the untoward reaction rate of children in two groups were detected， the family cooperation and satisfaction of children in two groups were compared. Results There was no statistical significance in the comparison of the central body temperature of children in detection group and BIS in control group， SpO2， HR or PetCO2 of children in two groups， the comparison of SpO2， PetCO2 of children between two groups at T1-T5 （P > 0.05）; the BIS of children in detection group at T4， T5 were higher than those at T2， T3， and the control group at the same time point， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in central body temperature， BIS or HR at T1-T3 between two groups （P > 0.05）; the central body temperature of children in control group lower at T4， and T5 was the minimize， the central body temperature of children in detection group at T4 and T5 time point were higher than control group， and the HR was lower than the control group， the differences were statistical significance （P < 0.05）. The incidence of recovery time extended， shiver， local pressure injury， hypoxemia rate of detection group children was lower than control group， the family cooperation and satisfaction of children in detection group were higher than control group， the differences were statistical significance （P < 0.05）. Conclusion The application of congenital giant colon surgery in peritoneoscope by perioperative integrated insulation mode， which could decrease hypothermia rate， cut down wake up time， decrease complications rate， it is worth to be used.

[Key words] Perioperative integrated insulation mode; Peritoneoscope; Congenital giant colon surgery; Central body temperature; SpO2; BIS; PetCO2; HR

先天性巨結腸屬于臨床常見的消化道畸形，其主要臨床癥狀是胎糞性便秘、嘔吐及腹脹，即出現功能性腸梗阻[1-2]。臨床治療主要以手術為主，腹腔鏡下經肛門先天性巨結腸術是常用的微創治療方法，其不需要開腹進行結腸的游離，創傷小，并發癥少，但是處于圍術期的患兒，容易出現低體溫，延長了蘇醒時間，增加了寒戰和局部壓傷等并發癥的發生率，危及患兒生命安全[3-4]。預防圍術期低體溫發生比例，提高患者預后水平具有重要的意義[5]。筆者將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2018年10月上海交通大學醫學院附屬新華醫院收治的140例先天性巨結腸手術患兒臨床資料進行分析，根據隨機紙片法進行分組，對照組70例，男45例，女25例;月齡2～28個月，平均（10.2±4.3）個月;平均手術時間（64.8±21.7）min。觀察組70例，男35例，女35例;月齡3～27個月，平均（10.9±4.2）個月;平均手術時間（65.4±20.6）min。納入標準：①患兒術前無發熱、過低體溫表現，術前1 d，在病房內測定體溫36.0～37.0℃;②美國麻醉醫師協會（ASA）分級[6]Ⅰ～Ⅱ級;③患兒手術采用靜息復合全身麻醉。排除標準：①術前、術中診斷不一致，從而中途改變手術方法的患兒;②停止應用保溫設施或者增加保溫設施的患兒。本研究在醫院醫學倫理委員會批準下進行，兩組患兒家屬在知情同意下參與本調查。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規保溫護理措施，對患兒手術和病房環境溫度進行調整和設置，保持溫度24～28℃，相對濕度50%～60%，輸液時給予常規加溫。觀察組在對照組的基礎上給予圍術期一體化保溫模式，①恒溫轉運患兒：通過溫箱或保暖棉衣將患兒從病房送到手術室;②使用恒溫水毯：患兒進入手術室前30 min，將恒溫水毯鋪在手術室床上，設定暖風機的溫度為41℃，設定水毯溫度為37℃，維持恒定溫度;③給予液體加溫：使用消毒液和輸液時，均通過恒溫箱加溫后使用;④局部保溫：根據患兒心電監護、導尿和動靜脈穿刺特點，做好患兒加蓋保暖工作，盡可能減少患兒暴露的范圍。

1.3 觀察指標

進入手術室（T1），麻醉后30 min（T2）、60 min（T3）、90 min（T4）、手術結束（T5）時，觀察兩組患兒不同時間點中心體溫情況，主要的肛溫情況;觀察兩組患兒不同時間點血氧飽和度（SpO2）情況，抽取患者動脈血，采用血氣分析儀測定SpO2、PetCO2;觀察兩組患兒麻醉深度——腦電雙頻指數（BIS）情況，采用麻醉深度監護儀進行BIS測定;觀察兩組患兒呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）、心率（HR）;觀察兩組患兒不良反應發生情況，主要包括蘇醒時間延長、寒戰、局部壓傷、低氧血癥;觀察兩組患兒家屬配合度和滿意度情況，配合度采用自擬問卷調查的方式，主要觀察患兒家屬配合臨床治療、護理，遵從醫囑服藥等情況，配合度總分100分，分數>80分為配合，≤80分為不配合，配合度=配合人數/總人數×100%[7]。滿意度采用自擬問卷調查的方式，主要觀察患兒家屬對于護理操作、健康宣教、服藥指導等，總分100分，分數≥80分為滿意，反之<80分為不滿意，滿意度=滿意人數/總人數×100%[8]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，重復測量資料采用重復測量方差分析，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒不同時間點中心體溫比較

觀察組患兒T1～T5時點中心體溫比較，差異無統計學意義（P > 0.05），對照組患兒T4時中心體溫降低，T5時中心體溫降到最低，差異均有統計學意義（P < 0.05），兩組患兒T1～T3時點中心體溫比較，差異無統計學意義（P > 0.05），觀察組患兒T4、T5時點中心體溫均高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒不同時間點SpO2比較

T1～T5時點，兩組患兒SpO2組內、組間比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒不同時間點BIS比較

對照組患兒T1～T5時點的BIS比較，差異無統計學意義（P > 0.05），觀察組患兒T4、T5時點的BIS均高于T2、T3時點，差異均有統計學意義（P < 0.05），兩組患兒T1～T3時點的BIS比較，差異無統計學意義（P > 0.05），觀察組患兒T4、T5時點的BIS均高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患兒不同時間點PetCO2比較

T1～T5時點，兩組患兒PetCO2組內、組間比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

2.5 兩組患兒不同時間點HR比較

觀察組患兒T1～T5時點的HR比較，差異無統計學意義（P > 0.05），對照組患兒T4時點HR升高，T5時點HR升到最高，差異均有統計學意義（P < 0.05），兩組患兒T1～T3時點的HR比較，差異無統計學意義（P > 0.05），觀察組患兒T4、T5時點的HR均低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表5。

2.6 兩組患兒不良反應發生比較

觀察組患兒蘇醒時間延長、寒戰、局部壓傷、低氧血癥發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表6。

表6? ?兩組患兒不良反應發生比較[例（%）]

2.7 兩組患兒家屬配合度和滿意度比較

觀察組患兒家屬配合度和滿意度均高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表7。

3 討論

先天性巨結腸的病變是以腸壁肌層神經節細胞缺失為主要特征的腸道發育畸形，其發生率達到1/5000，常采用腹腔鏡下先天性巨結腸手術進行治療，但是需要注意的是，圍術期容易發生低體溫癥狀，影響手術效果，增加并發癥發生風險性[9-10]。造成患兒低體溫原因比較復雜，主要包括以下幾個方面：①患兒體溫調節中樞發育不完整，基礎代謝率較低，體溫自我調節能力較差，容易受到周圍環境影響;②患兒體表面積/體重的比值相對較大，散熱程度也相對較大，加上手術切口表面皮膚的暴露，均會造成體溫的降低[11-12];③患兒全身麻醉之后，機體的神經傳導功能發生暫時性的失常，降低了體溫調節能力，患兒體溫容易受到手術室溫度的影響，可能發生患兒體溫降低;④患兒手術過程中，需要消毒液擦拭手術切口周圍皮膚，消毒液一方面低于室溫和患兒體溫，同時消毒液的揮發也會帶走患兒身體熱量，引發低體溫[13-14];⑤患兒手術過程中，需要輸入液體或血液，同時腹腔沖洗液也會進入患兒體內，這些液體均會帶走患兒身體熱量，降低患兒體溫[15-16]。低體溫可能造成患兒機體各類癥狀的發生，主要包括下述幾個方面：①患兒低體溫會影響患兒機體免疫應激能力，造成術后凝血功能障礙，進而誘發感染，延遲手術切口愈合時間[17-18];②低體溫會降低氧合血紅蛋白的釋放氧能力，造成患兒出現代謝性酸中毒，呼吸抑制，降低心臟排血量，進而出現缺氧癥狀，影響了機體內環境和代謝水平[19-20]。

本研究結果提示，患兒體溫調節系統發生不成熟，其血管多、皮下脂肪少，機體的熱傳導性強，代謝效率高，患兒體內熱量散發快，很容易發生低體溫。患兒在圍術期，隨著手術切口的打開，腹腔內熱量會隨之釋放，患兒保暖措施、室內溫度、麻醉劑等均會對患兒體溫調節造成影響，加上患兒術后輸入液體也會帶走機體的熱量，進而出現低體溫。但是本研究中，通過一體化保溫模式的實施，預防了低體溫的發生率，保持了體溫恒定正常，提高了手術效率。一體化保溫模式的實施，體溫、HR處于正常狀態，逐步蘇醒，而對照組的體溫降低較快，HR明顯增快，可能造成蘇醒延遲。一體化保溫模式可以在術前做好充分的準備工作，手術過程中及術后均有高效的保溫措施，降低了患兒體溫散失的比例，保證了患兒體溫處于恒定狀態，相關低溫因素對于患兒影響較小，隨著患兒逐步蘇醒，BIS值明顯升高，而對照組在手術結束后，受到一些低溫因素影響，BIS沒有明顯變化，但是HR明顯增快。在一定程度上，增加了患兒蘇醒時間延長，降低了寒戰、局部壓傷、低氧血癥的發生率。觀察組患兒家屬配合度和滿意度均高于對照組，提示通過圍術期一體化保溫模式的應用，使患兒不良情緒得到改善，患兒家屬有賓至如歸的感覺，提高了患兒家屬配合度和滿意度，增強了醫護人員的信任感。

綜上所述，圍術期一體化保溫模式在腹腔鏡下先天性巨結腸手術中應用，可以降低低體溫發生率，縮短蘇醒時間，降低并發癥發生率，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]? 張淑琴，鄭娟娟，林芳.延續性護理在先天性巨結腸患兒術后的應用價值[J].護理實踐與研究，2018，15（10）：85-87.

[2]? 中華醫學會小兒外科學分會內鏡外科學組.腹腔鏡先天性巨結腸癥手術操作指南（2017版）[J].中華小兒外科雜志，2017，38（4）：247-254.

[3]? 漆貴華，楊小翠.延續性護理在先天性巨結腸根治術患兒出院后的應用分析[J].實用臨床醫藥雜志，2016，20（6）：126-128.

[4]? ergeron KF，Cardinal T，Touré AM，et al. Male-Biased Aganglionic Megacolon in the Tash T Mouse Line Due to Perturbation of Silencer Elements in a Large Gene Desert of Chromosome 10 [J]. PLoS Genet，2015，11（3）：e1005093.

[5]? 邱勝華，劉 健，陳運平，等.循環型microRNA-92a在先天性巨結腸中的表達及上調2基因的研究[J].中國現代醫學雜志，2016，26（21）：19-24.

[6]? Robinson S. Broken code—the ASA classification exposed [J]. Anesthesiology，1979，51（2）：180.

[7]? 衛園園，詹江華.先天性巨結腸多中心研究的進展與意義[J].中華小兒外科雜志，2016，37（4）：306-310.

[8]? Kuy S，Jenkins P，Romero RA，et al. Increasing Incidence of and Increased Mortality Associated With Clostridium difficile-Associated Megacolon [J]. JAMA Surgery，2016， 151（1） ：1-2.

[9]? 馬紅梅，劉永艷.先天性巨結腸根治術患兒的圍手術期護理[J].中西醫結合護理：中英文，2018，4（2）：9-12.

[10]? 馬小香.經肛門先天性巨結腸根治術的圍手術期護理[J].中國藥物與臨床，2018，18（1）：117-118.

[11]? 鄺群笑.微創手術治療先天性巨結腸患兒的護理體會[J].微創醫學，2016，11（1）：136-137.

[12]? Shelbourne KD，Brueckmann RR. Rush -pin fi Xation of supracondylar and intercondylar fractures of the femur [J]. J Bone Joint Surg Am，2014，64（2）：161-169.

[13]? 葉麗彥，李瑞瓊，羅麗紅，等.探討判斷先天性巨結腸癥患兒術前家庭腸道護理的合格標準[J].廣東醫學，2018， 39（1）：330-332.

[14]? 戴珩，陳洪艷，宋云，等.圍術期綜合保溫對腹腔鏡手術患者體溫及術后恢復的影響[J].中國醫學創新，2017， 14（32）：144-148.

[15]? 葉麗彥，時璇，李瑞瓊，等.縮短先天性巨結腸癥患兒術后療程的護理[J].中國實用護理雜志，2017，33（2）：109-112.

[16]? Foster M，Whitehead L，Maybee P. Parents′ and health professional′s perceptions of family centred care for children in hospital，in developed and developing countries：a review of the literature [J]. INT J Nurs Stud，2010，47（9）：1184-1193.

[17]? 閆秀蘭，唐琳，曾慶玲，等.家庭為中心的護理模式提高先天性巨結腸患兒療效[J].華夏醫學，2017，30（1）：109-111.

[18]? 孟紅艷，黃萍.3M液體敷料在先天性巨結腸根治術后患兒肛周護理中的應用[J].齊魯護理雜志，2017，23（12）：96-98.

[19]? 劉琴，萬四紅，孫瑛，等.護理干預對小兒先天性巨結腸根治術的效果研究[J].臨床醫學工程，2016，23（11）：1555-1556.

[20]? 夏紅霞，王芳，廖曉鋒，等.綜合護理干預對Duhamel改良手術治療先天性巨結腸的效果研究[J].中國醫藥導報，2018，15（10）：158-160，173.