在校青少年結核病發病原因及對策分析

石婧 謝彧洋 李潔 張東彥 胡遠蓮 郭永超 郭秀花

[摘要] 結核病在全球造成了極大的疾病負擔，我國是第二大高負擔國家，結核病確診患者中在校青少年占一定比例，大部分集中在15～24歲之間。本文綜述了在校青少年結核病流行現狀、學校結核病流行發生原因分析以及學校應對結核病的措施及建議。

[關鍵詞] 學生;結核病;發病原因;對策分析

[中圖分類號] R52? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）21-0165-04

Causes and countermeasure analysis of tuberculosis among adolescents in school

SHI Jing1， 2 XIE Yuyang2 LI Jie2 ZHANG Dongyan2 HU Yuanlian2 GUO Yongchao2 GUO Xiuhua1

1.School of Public Health， Capital Medical University， Beijing 100069， China; 2.Beijing Fengtai District Center for Disease Control and Prevention， Beijing 100071， China

[Abstract] Tuberculosis has caused a huge disease burden in the world. China is the second-largest high burden country. Among the confirmed patients with tuberculosis， adolescents account for a certain proportion， and most of them are concentrated between 15-24 years old. This article reviews the prevalence of tuberculosis among adolescents in school， the analysis of the causes of tuberculosis epidemics in schools， and the measures and recommendations for schools to respond to tuberculosis.

[Key words] Students; Tuberculosis; Cause of disease; Countermeasure analysis

結核病是由結核桿菌感染而引起的慢性呼吸道疾病，在全球造成了極高的疾病負擔，是本世紀嚴重危害人類健康的主要傳染病，我國是全球第二大結核病高負擔國家，結核病現狀雖逐年有效緩解，但是由于患病人口基數大、人口老齡化等原因，全國結核病現狀亟待改善，任務艱巨。縱觀結核病流行史，20世紀60年代結核病化學治療成為公認的控制結核病的主要武器，使新發現的結核病治愈率達95%以上，然而80年代中期以來，結核病出現全球惡化趨勢。截止今天，全球約有1/3（20億）人曾受到結核病菌的感染，約有2000萬人確診結核病，每年約200～300萬人因結核病死亡。青少年在結核病確診患者中占有一定比例，而學校作為社會中特殊存在的群體，人口密集性強，人員交叉交流豐富，極易成為結核病傳播的溫床，學校結核病篩查檢測病例以及疫情病例幾乎每天均在報道，分析其發生原因，找到有效的控制措施，從根源上控制病源及其傳播就顯得尤為重要。

1 結核桿菌及結核病流行現狀

1.1 結核桿菌概況

結核分枝桿菌屬于放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬，分為人型、牛型、非洲型（鳥型）、鼠型4類，前兩型為人結核的主要病原菌，其中人肺結核的致病菌90%以上為人型。傳染源為痰菌陽性患者，尤其是未經治療的患者，通過呼吸道飛沫傳播。肺結核是結核病感染的主要病種，占各種器官結核病發病總數的80%以上。

1.2 結核病流行現狀

結核病流行狀況和經濟發展水平相關，高流行與國民生產總值（GDP）的低水平相對應，95%病例集中在發展中國家。根據我國五次結核病流行病學抽樣調查報告[1]，2010年全國活動性、涂陽和菌陽肺結核患病率均呈下降趨勢，但是由于人口的不斷增長，估算我國的活動性肺結核患者數仍在增加，根據調查[2]推測中國約有499萬活動性肺結核患者。2010年關于肺結核患者的經濟職業和受教育程度調查顯示，肺結核患者受教育程度普遍較低，職業多以農民為主，經濟收入水平明顯低于當地平均水平，老年人患者比例大，這與中國老齡化國情密不可分[3]。2010年，全國報告肺結核患者99萬余人，其中學生占比約5%，其中大部分年齡集中在15～24歲，占比80%以上[4]。長期以來，不間斷發生學校結核病暴發案例，并且只要發生流行，對學校和學生造成的傷害便不容小覷，尤其是近年來，學校學生間發生肺結核的事件明顯上升[5]。

2 學校結核病流行發生原因分析

青少年學生因正處在身心發育階段，學習壓力大，且有群體聚集性，容易感染肺結核[6]。甚至在很多結核病低發的國家如英國、意大利、愛爾蘭和美國均有學生結核病暴發流行的報告[7，8]。學校作為社會中特殊存在的群體，人口密集性強，人員交叉交流豐富，一旦出現肺結核病例，極易在群體間傳播，造成群體感染發病，而介于肺結核感染率高、治愈率低等特殊特點，在學校學生間進行有效預防顯得愈發重要[9]。基于近年來發表的關于學校肺結核疫情調查以及常規篩查文獻資料報道，造成學校疫情暴發的原因主要集中在以下七個方面。

2.1 學校聚集性強

學校作為集體性生活的場所，人群聚集性強，人口密集度高，人員交流交集密切，若發生一例病例，則極容易在人群中傳播，造成多人員感染的疫情。

2.2 學生發育期特殊條件

學生在流行病學研究中由于其處于發育期，體內內分泌不穩定，被認為是具有結核病流行病學特點的群體，一旦出現傳染源，則極易造成暴發流行[10]。

2.3 宿舍衛生條件不理想

學校中有部分學生屬于宿舍集體生活，尤其是高校的大學生，基本百分之百集體住宿，而寢室衛生情況、通風情況也將影響疾病的傳播，衛生條件差，通風不暢快，就會給結核病的傳播奠定一定的“溫床”。閻納新等[11]在關于普通制和寄宿制學生結核菌素試驗的結果分析中指出寄宿制中學生結核菌感染強陽性率高于普通制中學，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 首發和確診延遲

學生即使感染結核病，由于身體等因素，在短時間內可能并無結核病自覺癥狀，如此導致的首發病例延誤診斷或者確診延遲使得傳染源不斷在所屬人群中傳播病原[12]。秦田秀等[13]和婁泉偉等[14]所做的研究分析認為傳染源的長期存在是學生肺結核聚集性疫情發生和流行的主要原因，其中確診延遲是結核病聚集性疫情發生的重要原因[15，16];楊年忠[17]在臺州市某高校結核病聚集性疫情調查中指出發生的主要原因為首發病例就診延遲。

2.5 篩查動作不到位

學校學生篩查工作不到位，沒有及時有效的結核病篩查措施，不能及時發現傳染源。張天華等[18]認為缺乏對暴露人群及時有效的篩查是學校結核病聚集性疫情發生的重要原因之一。

2.6 預防性服藥措施不到位

在疫情調查或者篩查過程中，疾控部門對密切接觸者建議的預防性服藥措施實施不到位。陳奇峰等[15]觀察到PPD篩查陽性的35例密切接觸者因拒絕預防性抗結核治療后有5例（14.28%）發展為肺結核。一些研究主張對PPD試驗強陽性者做進一步篩查如X線胸片檢查等[2]。另外隨訪不足是導致學校結核病疫情進一步發展或暴發的主要因素[19]。

2.7 健康教育工作不到位

學校關于結核病的健康教育工作不到位，學生對于結核病的傳染源、傳播途徑、病情知曉度等不了解，自身注意不夠，在思想意識形態并沒有引起足夠的重視，導致不能有效進行預防和防護，增加暴露的風險。

3 應對學校結核病措施及建議

3.1 及早發現并且控制傳染源

學校可通過以下幾項建議完善處置工作。（1）鼓勵學生學教結合，鍛煉身體，提高健康素養，從根本上打好基礎，減少患病可能性。秦毅等[20]的研究也強調了這一點。（2）建立嚴格的入學以及在校體檢制度，按照結核病防控要求，進行學生結核病篩查工作，及早發現并上報相關機構進行有效防控。（3）加強學生健康管理，落實到細節，可建立學生健康反應手冊等，對于身體不適并出現結核癥狀的學生及時進行檢查。（4）加強對校醫院醫務人員結核病病情認知及發現力度，可由疾控中心進行統一培訓，并通過演練積累實戰經驗。

3.2 嚴格傳播途徑

（1）對于學生密集的場所，尤其是教室、食堂和宿舍，加強衛生消毒和通風管理，降低學生感染率。具體到宿舍，可以進行宿舍衛生管理，將宿舍衛生納入考核制度，日常每天實施措施，學校也可定期進行統一衛生以及消毒活動，進行全面消毒和控制;在教室，可針對清潔工人進行統一培訓，日常對教室進行及時有效的衛生管理，不僅降低學生暴露率，也增強學生抵抗力。（2）培養學生主觀個人意識保護形態，使學生有能力識別疑似病情，并能合理自主保護，減少感染性。

3.3 發生病例后全方位配合，嚴格控制

發現病例后，對于生病學生，應及時隔離，進行規律治療，疾控機構進行個案調查并進行追訪和宣教，學校嚴格執行復課流程，需專業機構開具證明，校醫院進行嚴格把控。同時，也應該對生病學生積極進行心理疏導，爭取能夠建立完整的心理服務體系，學校、老師、同學、醫生共同形成支持隊伍，以期能夠對學生進行有效的心理疏導和心理支持，減少其精神壓力，積極配合治療。

對于密切接觸者，應加大檢測力度，加強追蹤隨訪工作，切實做好密接的篩查工作，并督促執行疾控部門所做預防控制。楊年忠在調查某高校疫情分析中[17]建議對密切接觸者，無論PPD試驗是否強陽性，均進行X線胸片檢查。王娟[21]對于學生預防性抗結核治療效果調查結果表明在大中學生中進行結核感染的預防性治療安全、有效、可行，這也為暴露者提供了另一層保護，當然需做好暴露者溝通工作。

對于學校，在此環節，首先，發現病例后，學校必須及時上報，堅決杜絕漏報延報現象;其次，學校須積極配合相關部門的調查及后續處理，嚴格執行相關部門管理措施，避免疫情擴散;再次，學校應積極給予病例以及密接者以心理和專業支持。

對于疾控中心等部門，必須加強與綜合醫療機構的合作，黃建業[22]關于醫防合作對加強結核病控制的影響研究中，表明醫療合作明顯提高了肺結核患者的發現水平。同時疾控中心等部門還應該牽頭做好結核篩查組織安排完善工作和改進高校學生結核篩查方式[23，24]。

3.4 做好宣教工作

宣教工作作為一項延續多年的工作，每年都進行多種形式的宣傳，不論是學校還是疾控中心，都竭力宣傳結核病健康教育，但是其深入人心的程度并沒有達到理想的狀態，新時代新形勢下，宣教工作也應該緊跟社會的大步伐，利用新科技、方便快捷、易被人群接收的方式將知識傳遞給更多人，目前利用率高效的微信、微博已經成為必選項目，綜藝節目植入、音樂制作宣傳等方式鮮有報道，可以為新宣傳提供選擇。

3.5 做好補種卡介苗的工作

卡介苗是唯一能夠起到預防肺結核的疫苗，學生中如果有未接種卡介苗者或者PPD試驗陰性者可考慮接種卡介苗疫苗。羅興能[6]在研究中指出歷史研究顯示補種卡介苗能夠起到良好的保護作用。卡介苗預防兒童重癥結核有效果，但對成人預防結核效果差[25]。Nemes EGH等[26]研究數據中，如果青少年再一次接種卡介苗，則有45%的防護作用對于持續性的結核感染。這有力證實了卡介苗的保護性和預防性，可以為學校結核病防控工作提供依據。

4 總結與展望

結核病作為目前國家的防治重點，已經投入了非常大的資金和精力，而且相較前期，已經取得了重大突破，但是取決于新形勢下耐藥結核菌等的盛行，結核病的防治工作依然面臨著巨大挑戰，學校結核病防治歷來是結核防治的重要關注點，2018年之前較多城市對高校入學新生進行結核篩查等工作防治結核病的暴發，近年來重點遷移，更多關注初高中學生的結核防治，這將為在校青少年結核防治提供更多的資源，也給青少年提供更多的保障。作為疾控中心等具有健康宣教職責的單位，在投入更大精力進行結核病防治宣傳后，相信未來青少年會得到更好的保護。

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