不同劑量右美托咪定在清醒鎮靜下經鼻氣管插管中的應用

夏樂強 張先杰 劉欣 陳文亞 王瑛

[摘要] 目的 探討不同劑量右美托咪定聯合舒芬太尼在頜面外科清醒鎮靜經鼻氣管插管中的應用。 方法 選擇我院 2017年8月～2018年12月口腔頜面外科需經鼻氣管插管的擇期手術患者150例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為三組，D1組（右美托咪定1 μg/kg+舒芬太尼0.01 μg/kg），D2組（右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼0.01 μg/kg）和M組（咪達唑侖2 mg+舒芬太尼0.01 μg/kg）。患者入室后經鼻滴入麻黃堿，以丁卡因行表面麻醉，并靜脈泵入上述藥物（15 min內給完）。記錄入室后T0、喉鏡置入時T1、氣管導管置入后即刻T2，記錄患者MAP、HR、SPO2;并記錄插管評分（嗆咳、肢體運動）、插管舒適度評分、氣道梗阻評分;術后隨訪患者插管引起的不良反應和滿意度評分。 結果 T1時間點三組MAP、HR明顯低于T0時刻（P<0.05）;T2時間點M組MAP、HR明顯高于D1、D2組（P<0.05）。M組出現插管不良反應（咳嗽、體動）的次數明顯多于D1、D2組（P<0.05）;而D2組出現上呼吸道梗阻及心動過緩的發生率明顯多于D1組和M組（P<0.05）;三組患者術后不良反應無統計學差異，但D2組整體滿意度評分更高（P<0.05）。 結論 1.5 μg/kg右美托咪啶復合0.01 μg/kg舒芬太尼較其他兩種方案更能為經鼻氣管插管提供滿意的鎮靜效果;但1 μg/kg右美托咪啶復合0.01 μg/kg舒芬太尼組上呼吸道氣道梗阻發生率更低，同時循環也穩定，是值得推廣的臨床用藥方案。

[關鍵詞] 右美托咪啶;咪達唑侖;清醒鎮靜;氣管插管

[中圖分類號] R614.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）21-0142-04

Application of different doses of dexmedetomidine in nasal tracheal intubation under conscious sedation

XIA Leqiang? ?ZHANG Xianjie? ?LIU Xin? ?CHEN Wenya? ?WANG Ying

Department of Anesthesiology， Deyang People's Hospital in Sichuan Province， Deyang? ?618000， China

[Abstract] Objective To investigate the application of different doses of dexmedetomidine combined with sufentanil in transnasal endotracheal intubation under conscious sedation in maxillofacial surgery. Methods 150 patients who were given elective surgery in need of transnasal endotracheal intubation in the oral and maxillofacial surgery in our hospital from August 2017 to December 2018 were selected. They were randomLy divided into three groups， D1 group（dexmedetomidine 1 μg/kg+sufentanil 0.01 μg/kg）， D2 group（dexmedetomidine 1.5 μg/kg+sufentanil 0.01 μg/kg） and M Group（midazolam 2 mg+sufentanil 0.01 μg/kg）. After the patient entered the surgery room， the ephedrine was dripped through the nose. Topical anesthesia was given by tetracaine， and the above drugs were intravenously pumped（finished within 15 minutes）. Patients' MAP， HR， SPO2 were recorded at T0 after entering the surgery room， T1 when the laryngoscope was placed， and T2 immediately after the tracheal tube was placed; the intubation scores （cough， limb movement）， intubation comfort score， and airway obstruction score were recorded; the adverse reactions caused by intubation and satisfaction scores were followed up after surgery. Results The MAP and HR of the three groups at T1 were significantly lower than those at T0（P<0.05）; at T2， the MAP and HR in the M group were significantly higher than those in the D1 group and D2 group （P<0.05）. The number of adverse reactions （cough， limb movement） in the M group was significantly higher than that in the D1 group and D2 group（P<0.05）; the incidence rate of upper respiratory tract obstruction and bradycardia in D2 group was significantly higher than that in D1 group and M group（P<0.05）; there were no statistically significant differences in postoperative adverse reactions between the three groups， but the overall satisfaction score in the D2 group was higher（P<0.05）. Conclusion 1.5 μg/kg of dexmedetomidine combined with 0.01 μg/kg sufentanil provides better sedative effect for transnasal endotracheal intubation than the other two regimens; however， the incidence rate of upper airway obstruction is lower in 1 μg/kg of dexmedetomidine combined with 0.01 μg/kg sufentanil group， and the circulation is stable as well. It is a clinical medication regimen worthy of popularization.

[Key words] Dexmedetomidine; Midazolam; Conscious sedation; Endotracheal intubation

右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，它的分布半衰期為6 min，消除半衰期為2 h，具有鎮痛、降低MAC，并有鎮靜和抑制交感的作用[1]。研究表明右美托咪定對圍術期的血流動力學穩定有顯著作用[2]，但不同劑量右美托咪定的臨床研究結果不同[3-5]，因此右美托咪定的最佳配伍使用劑量成為了人們關注的重點[6]，本研究旨在評價不同右美托咪定劑量與咪達唑侖在清醒經鼻氣管插管中的臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準，選擇我院2017年8月～2018年12月口腔頜面外科需經鼻氣管插管的擇期手術患者150例，均簽署知情同意書。納入標準：年齡20～60歲，體重指數（BMI）18～26 kg/m2，美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級;其中男85例，女65例。排除標準：（1）患者拒絕或中途退出;（2）有心肺及肝腎等重要器官嚴重疾病者;（3）溝通困難者;（4）對試驗藥物過敏者;（5）凝血功能障礙、鼻內腫瘤、顱底骨折等不適合經鼻插管的患者。隨機分為三組：D1組（右美托咪定1 μg/kg+舒芬太尼0.01 μg/kg），D2組（右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼0.01 μg/kg）和對照組（咪達唑侖2 mg+舒芬太尼0.01 μg/kg）;兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 麻醉與監護

手術前一天訪視患者，交代麻醉方式及風險，并簽署麻醉同意書。術前不使用藥，禁食8 h。

入室后先開放脈通道，輸入乳酸林格氏液體10 mL/kg;常規檢測心電圖，血氧飽和度及無創連續動脈壓，常規面罩吸氧。氣管插管前選擇擬插管一側鼻腔，以0.3%麻黃堿滴鼻，并輔以利多卡因乳膏做鼻腔表面麻醉和潤滑，以降低鼻部出血的風險。以丁卡因口腔噴霧做咽喉部表面麻醉，以丁卡因2 mL經環甲膜穿刺性氣管內表面麻醉。D1組（右美托咪定1 μg/kg+舒芬太尼0.01 μg/kg），D2組（右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼0.01 μg/kg）和對照組（咪達唑侖2 mg+舒芬太尼0.02 μg/kg）三組患者分別于15 min內給藥完成。待藥物起效后，行經鼻明視下氣管插管術。插管完成后，妥善固定，行全麻誘導，給予丙泊酚1.5 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg;舒芬太尼0.4 μg/kg，行機控通氣;維持良好的氧和及呼吸末CO2分壓在35～45 mmHg。術中以靜脈泵注丙泊酚及七氟醚吸入維持麻醉深度。當血壓低于基礎值30%或收縮壓小于90 mmHg時，給予麻黃堿9 mg;心率小于50次/nin時給予阿托品糾正。

采用常規氣管導管（男性7.0#，女性6.5#），插管前將導管置入50℃溫水中待導管軟化，檢查導管氣囊無破損，表面涂利多卡因潤滑膏。操作均由同一熟練麻醉醫生進行。

1.3 觀察指標

（1）記錄入室后T1;開始插管時T2;插管完成后即刻T3;患者的HR、MAP。（2）氣管插管反應觀察指標：嗆咳反應和肢體運動。（3）記錄氣管插管前呼吸道梗阻的例數，輕度梗阻表現為：鼾聲明顯，SPO2<95%;重度梗阻為需要托下頜或置入口咽通氣管且SPO2<90%。記錄經鼻氣管插管時發生輕度抵抗、煩躁或強烈抵抗的例數;記錄在泵注藥物過程中患者發生心動過緩和低血壓的次數的例數。（4）手術后第2天回訪患者氣管插管相關不良反應（鼻出血、聲嘶、咽喉痛、嗆咳）和對清醒鎮靜下經鼻氣管插管的滿意度（1為滿意，2為一般，3為差）。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS18.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內均數的比較采用獨立樣本t檢驗，組間比較采用方差分析，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者在T1、T2、T3三個時間點MAP、HR的比較

T1時間點三組患者MAP、HR明顯低于T0時刻（P<0.05）;T2時間點M組MAP、HR高于D1、D2組（P<0.05）;D1和D2組之間HR、MAP差異無統計學差異（P>0.05）。見表2。

2.2 三組患者麻醉誘導及插管期間不良反應比較

M組出現嗆咳、肢體反應的例數明顯多于D2、D1組（P<0.05）;M組插管舒適度弱于D1和D2組（P<0.05）。見表3。

2.3 三組患者術后不良反應及滿意度比較

三組患者術后插管相關不良反應比較差異無統計學意義，但D1、D2組整體滿意度評分高于M組（P<0.05）。見表4。

3 討論

口腔頜面外科手術患者常常有頜面部腫瘤、頜面部骨折或張口受限等不同程度的困難氣道因素[7];清醒氣管插管是困難氣道患者的重要插管方式，可避免困難氣道轉向為急診緊急氣道。雖然睡眠狀態下完成插管更舒適，但對某些患者來說，清醒插管卻是最安全的[8]。清醒鎮靜下的氣管插管，其優勢在于保留自主呼吸，并可降低圍術期返流誤吸的風險，是圍術期氣道保護的重要手段。另外，由于口腔外科手術需要置入開口器，加之手術操作多在口腔內進行，經口氣管插管不利于導管的固定并會妨礙外科醫生的手術操作，因此清醒鎮靜下的經鼻氣管插管在口腔頜面外科手術中有一定優勢。

氣管插管作為一種有創操作，可對咽喉及氣管黏膜形成刺激，可引起強烈的應激反應，導致機體交感神經興奮[9]，過度的應激可引起循環的劇烈波動;甚至可導致心腦血管意外[10]，嚴重危害患者的安全[11]。而良好的麻醉能夠減輕氣管插管期間的刺激，其關鍵是合理選擇和使用麻醉藥物[12]。

藍斑是腦內α2受體最密集的區域，是負責調節覺醒與睡眠的關鍵部位[13]。右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，它通過作用于藍斑核而產生類似于自然睡眠的狀態，易于喚醒，同時可作用于藍斑-交感-腎上腺系統[14]，從而降低插管對呼吸道黏膜的刺激而引起的高血壓、心率過快等應激反應。本研究中D1、D2組患者插管過程中循環穩定情況均優于M組，原因在于右美托咪定不單具有鎮靜作用，還具有抑制交感神經興奮性的作用，利于清醒氣管插管患者循環的穩定。在本研究發現在T1時間點，三組MAP和HR明顯低于T0時間點，表明患者鎮靜后，交感神經興奮性降低，因此循環較為穩定。而在T2時間點M組的MAP和HR均高于D1組合D2組，考慮為右美托咪定抑制了藍斑交感核團功能，利于插管患者循環功能的穩定。

在插管過程中患者發生嗆咳和肢體反應發生率方面D1和D2組低于M組，表明使用右美托咪定后插管條件更好，且D2組優于D1組。在輸注右美托咪定及插管過程過程中D2組患者心動過緩及低血壓發生率高于D1組和M組，但術后D1組和D2組總體患者滿意度高于M組，需要指出DEX可因抑制交感神經而抑制竇房結和房室結，對于有起搏功能異常或傳導功能異常的患者使用應謹慎。另外，在FDA劑量范圍內仍有嚴重心動過緩甚至心臟驟停的發生[15-17]的可能;因此，臨床使用中應注意此類風險。三組患者術后插管相關并發癥無明顯差異，D1和D2組患者滿意度高于M組。

試驗中D1和D2兩組患者氣道梗阻發生率高于M組，考慮原因為右美托咪定與舒芬太尼出現了協同作用，增強了舒芬太尼呼吸抑制作用，且右美托咪定提高了迷走神經張力，易于因舌后墜引起呼吸梗阻現象，同時D2組呼吸抑制發生例數多于D1組，提示在使用較大劑量右美托咪定時需警惕其提高其他麻醉藥物的呼吸抑制作用。

綜上所述，1.5 μg/kg右美托咪啶復合0.01 μg/kg舒芬太尼較其他兩種方案更能為經鼻氣管插管提供滿意的鎮靜效果，且循環穩定;但由于有輕度的呼吸抑制作用，使用時需注意，值得臨床推廣。

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