顳下經(jīng)小腦幕入路切除后顱窩小腦幕切跡型腦膜瘤手術(shù)體會(huì)

楊慶哲 吳斌

[摘要] 目的 探討后顱窩小腦幕切跡型腦膜瘤的手術(shù)入路選擇，并探討顳下經(jīng)小腦幕入路的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析我院2015年8月～2018年7月共14例主體向后顱窩擴(kuò)展的小腦幕切跡型腦膜瘤患者的臨床資料，術(shù)前均行頭顱CT、MRI（平掃+增強(qiáng)）檢查，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，分析該型腫瘤的手術(shù)入路選擇，最終均采用顳下經(jīng)小腦幕入路進(jìn)行腫瘤切除。 結(jié)果 術(shù)后MRI顯示SimpsonⅠ級(jí)切除12例，SimpsonⅡ級(jí)切除2例，術(shù)后14例患者癥狀均出現(xiàn)消失或不同程度的改善，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1例患者出現(xiàn)頭暈、走路不穩(wěn)，術(shù)后7 d逐漸消失，1例患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)聽力輕度下降，術(shù)后9 d恢復(fù)正常。經(jīng)過3個(gè)月～3年隨訪，所有病例均無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 對(duì)主體向后顱窩擴(kuò)展的小腦幕切跡型腦膜瘤，采用顳下入路能快速斷掉腫瘤基底，控制腫瘤出血，且腫瘤全切率較高，并發(fā)癥較少，是一種較好的術(shù)式選擇。

[關(guān)鍵詞] 顳下經(jīng)小腦幕入路;小腦幕腦膜瘤;小腦幕切跡;后顱窩

[中圖分類號(hào)] R739.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）21-0051-04

Experience in the resection of the posterior cranial fossa cerebellar tentorial incisure type meningioma via subtemporal transtentorial approach

YANG Qingzhe? ?WU Bin

No.7 Ward， Department of Neurosurgery， Sanbo Brain Hospital Capital Medical University， Beijing 100093， China

[Abstract] Objective To discuss the surgical approach of posterior cranial fossa cerebellar tentorial incisure type meningioma and to explore the application value of the subtemporal transtentorial approach. Methods The clinical data of 14 patients with cerebellar tentorial incisure type meningioma with the main body extended to the posterior cranial fossa from August 2015 to July 2018 in our hospital were retrospectively analyzed. All patients were given head CT and MRI （plain scan+enhancement） before surgery. According to the imaging findings， the surgical approach of this type of tumor was analyzed， and the tumor was finally removed by resection via subtemporal transtentorial approach. Results Postoperative MRI showed that 12 cases of Simpson grade Ⅰ resection and 2 cases of Simpson grade Ⅱ resection. After surgery， there were 14 patients whose symptoms disappeared or improved to different extents， and no serious complications occurred. One patient developed dizziness and unstable walking， and gradually disappeared 7 days after surgery. One patient developed mild hearing loss on the operation side and returned to normal 9 days after surgery. After 3 months to 3 years of follow-up visit， there was no recurrence in all cases. Conclusion For the cerebellar tentorial incisure type meningioma with the main body extended to the posterior cranial fossa， the subtemporal approach can quickly cut the tumor base and control tumor hemorrhage， and the total resection rate of tumor is higher with less complications， which is a better surgical procedure.

[Key words] Subtemporal transtentorial approach; Tentorial meningioma; Cerebellar tentorial incisure; Posterior cranial fossa

小腦幕腦膜瘤是腦膜瘤中較為少見的一種類型，約占腦膜瘤的3%～6%[1]。腫瘤與周圍血管、神經(jīng)的關(guān)系非常密切，手術(shù)難度大，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高[2]，同時(shí)，由于小腦幕面積寬廣，各部位均可發(fā)生腫瘤，小腦幕切跡型腦膜瘤即是其中的一個(gè)亞類，手術(shù)入路的選擇也多種多樣[3-5]。本研究對(duì)14例小腦幕切跡型腦膜瘤進(jìn)行手術(shù)切除，取得了滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015年8月～2018年7月共14例小腦幕切跡型腦膜瘤的臨床資料，其中男8例，女6例，年齡23～52歲，平均（36.3±5.1）歲，平均病程（8.0±1.5）年。臨床癥狀主要表現(xiàn)為：頭痛10例（71.4%），頭暈4例（28.6%），眩暈3例（21.4%），嘔吐2例（14.3%），行走不穩(wěn)3例（21.4%），視物模糊1例（7.1%），復(fù)視1例（7.1%），面部麻木2例（14.3%），視乳頭水腫1例（7.1%）。無失訪病例。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)

本研究所有病例術(shù)前均行頭顱CT及頭顱MRI（平掃+增強(qiáng)）檢查。頭顱CT顯示小腦幕上下可見占位性病變，有時(shí)可見鈣化，主體部分向后顱窩擴(kuò)展，幕上病變較少。頭顱MRI顯示小腦幕上下可見長T1長T2均勻一致信號(hào)，有時(shí)信號(hào)混雜不均，伴有囊變或鈣化，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，增強(qiáng)時(shí)可見實(shí)性部分明顯均勻一致強(qiáng)化，腦膜瘤尾征明顯，位于小腦幕[6]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后

所有14例患者均行顳下經(jīng)小腦幕入路腫瘤切除術(shù)，術(shù)后MRI顯示SimpsonⅠ級(jí)切除12例，SimpsonⅡ級(jí)切除2例，術(shù)后14例患者癥狀均出現(xiàn)消失或不同程度的改善，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1例患者出現(xiàn)頭暈、走路不穩(wěn)，術(shù)后7 d逐漸消失，1例患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)聽力輕度下降，術(shù)后9 d恢復(fù)正常。經(jīng)過3個(gè)月～3年隨訪，所有病例均無復(fù)發(fā)。

2.2 典型病例

2.2.1 病史癥狀? 患者男性，33歲，間斷頭痛、頭暈2年，加重1個(gè)月，于2018年7月3日收住院。近2年曾出現(xiàn)1次眩暈、視物旋轉(zhuǎn)伴行走不穩(wěn)，后自行緩解，未再次發(fā)作。既往體健，無特殊病史，吸煙15年。

2.2.2? 體征? 生命體征平穩(wěn)，神清語利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反靈敏，眼動(dòng)充分，面部感覺正常，無面癱，伸舌居中，聽力正常，無后組顱神經(jīng)查體異常，四肢肌力Ⅴ級(jí)，深淺感覺無異常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)均正常，閉目難立征無異常，病理征未引出。

2.2.3 影像學(xué)表現(xiàn)? 術(shù)前CT（圖1A）示左側(cè)小腦幕上下可見占位病變，幕上部分伴有鈣化，實(shí)性，主體部分位于幕下，囊實(shí)性，無鈣化。術(shù)前MRI（圖1B、C、D）示左側(cè)小腦幕上下可見團(tuán)塊狀稍長T1混雜T2信號(hào)影，F(xiàn)LAIR高低混雜信號(hào)，邊界清，幕下為主，增強(qiáng)后腫瘤可見不均勻強(qiáng)化影，大小約27 mm×38 mm×43 mm。

2.2.4 術(shù)中情況? 本患者采用左側(cè)顳枕開顱顳下經(jīng)小腦幕入路腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤起源于巖骨嵴-山頂之小腦幕，前達(dá)幕緣，壓迫腦干。幕上腫瘤較韌，且伴有部分鈣化，切除困難。腫瘤前界達(dá)海綿竇后角，沿巖骨嵴徹底切除此處硬膜，海綿竇后角即完全開放，海綿竇涌血兇猛，以大量明膠海綿填充止血。幕下腫瘤囊實(shí)性，無鈣化，稍韌，切除過程較幕上腫瘤較易。術(shù)中全切腫瘤。

2.2.5 術(shù)后情況? 一般情況好，生命體征平穩(wěn)，神清語利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反靈敏，眼動(dòng)充分，面部感覺正常，無面癱，伸舌居中，左側(cè)聽力較術(shù)前略有下降，術(shù)后9 d恢復(fù)正常。無后組顱神經(jīng)查體異常，四肢肌力Ⅴ級(jí)，深淺感覺無異常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)均正常，閉目難立征無異常，病理征未引出。

2.2.6 術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)? 見圖2 A、B、C。

3 討論

小腦幕腦膜瘤是腦膜瘤中較為少見的一種類型，約占腦膜瘤的3%～6%[1]，且小腦幕面積寬廣，各部位均可發(fā)生腫瘤，但不同部位的腦膜瘤在影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)入路等方面均不盡相同。由于小腦幕面積寬廣，腫瘤發(fā)生部位廣泛，小腦幕腦膜瘤的分型一直撲朔迷離[10]。Biroli A等[11]根據(jù)腫瘤發(fā)生部位將小腦幕腦膜瘤分為3種類型，每種類型各包含2個(gè)亞類：（1）外側(cè)型：包含中部、后部2個(gè)亞類;（2）內(nèi)側(cè)型：包含鐮幕部、竇匯部兩個(gè)亞類;（3）小腦幕切跡型：包含前外側(cè)部、后內(nèi)側(cè)部2個(gè)亞類。小腦幕切跡由前至后可以分為3段：前1/3、中1/3、后1/3。小腦幕切跡型腦膜瘤是指腫瘤發(fā)生于小腦幕切跡緣附近，又包含2個(gè)亞類[12]：（1）前外側(cè)型，指腫瘤位于小腦幕切跡的前1/3段、中1/3段，向前到達(dá)海綿竇后緣水平，向后到達(dá)后1/3段前緣。（2）后內(nèi)側(cè)型，指腫瘤位于小腦幕切跡后1/3段，向前續(xù)于中1/3段后緣，向后到達(dá)竇匯前緣。

顳下經(jīng)小腦幕入路及枕下乙狀竇后入路均可切除小腦幕及下方、小腦外側(cè)、中腦、橋腦病變。但前者是在顳枕開顱的基礎(chǔ)上，通過切開小腦幕切除幕緣、海綿竇、中腦、橋腦病變，其優(yōu)點(diǎn)是操作距離短，精細(xì)度高，對(duì)雙極、吸引器、剪刀等器械的操作更精準(zhǔn)，也更容易進(jìn)行止血、剪切、保持術(shù)野清晰等[13]。枕下乙狀竇后入路是經(jīng)耳后切口，通過乙狀竇后間隙對(duì)橋小腦角區(qū)病變、小腦幕下緣、小腦外側(cè)甚至小腦幕上病變進(jìn)行切除，但其操作距離長，操作精細(xì)度相對(duì)較差，對(duì)雙極、吸引器、剪刀等器械的控制精準(zhǔn)度相對(duì)稍差[14]。

本研究中病例腫瘤基底位于小腦幕，血供豐富。腦膜瘤的手術(shù)原則是首先離斷基底，減少血供，顳下經(jīng)小腦幕入路可直面腫瘤基底，以最簡潔、路徑最近的方式處理腫瘤基底，減少血供。而枕下乙狀竇后入路則距離遠(yuǎn)，操作的靈活度較差，對(duì)高血供腦膜瘤而言，不能更準(zhǔn)確、更快速的離斷基底，會(huì)導(dǎo)致術(shù)野不清、出血多、損傷大。因此，顳下經(jīng)小腦幕入路更合適。

另外，該部位腫瘤的實(shí)性部分多位于小腦幕部位，且有明顯鈣化。而囊性部分位于下方，實(shí)性部分切除相對(duì)困難，尤其是鈣化部分，囊性部分切除相對(duì)容易，顳下入路正好以最近的距離切除實(shí)性部分及鈣化斑塊，對(duì)幕下囊實(shí)性腫瘤，在切除實(shí)性腫瘤后，向上牽拉即可切除。盡管腫瘤下界已達(dá)橋腦延髓溝，由上往下切除難度較大，還需向上牽拉顳葉。術(shù)前腦干已被腫瘤向?qū)?cè)推擠，已為術(shù)中增加部分操作空間。另外，顳枕開顱時(shí)，骨窗下界盡可能與中顱窩底平行，再磨除部分巖骨，幕下腫瘤可順利切除。而枕下乙狀竇后入路切除幕下囊實(shí)性部分時(shí)相對(duì)容易，但對(duì)遠(yuǎn)處的幕下實(shí)性部分的切除由于距離遠(yuǎn)稍顯不足，且實(shí)性部分較韌，切除難度大，遠(yuǎn)距離操作難度系數(shù)增加。尤其是對(duì)于鈣化斑距離太長，切除難度太大。因此，顳下經(jīng)小腦幕入路更合適。

再者，部分腫瘤已向中顱窩進(jìn)展，進(jìn)入海綿竇內(nèi)，若想全切腫瘤，顳下經(jīng)小腦幕入路更易到達(dá)海綿竇，進(jìn)而全切腫瘤。而枕下乙狀竇后入路因操作距離長、巖骨阻擋視野，導(dǎo)致無法全切海綿竇內(nèi)腫瘤。而多數(shù)病例中，海綿竇內(nèi)腫瘤仍較韌，切除難度較大。因此，顳下經(jīng)小腦幕入路更合適。總上，本例患者最終決定采用顳下經(jīng)小腦幕入路。

另外，此部位腫瘤還有其他入路選擇，如經(jīng)幕下小腦上入路等，但由于體位容易導(dǎo)致氣體栓塞，術(shù)中操作困難等不利因素，不作為首選。對(duì)主體向后顱窩擴(kuò)展的小腦幕切跡型腦膜瘤而言，手術(shù)入路的選擇可根據(jù)鈣化部位、囊性變程度、基底部位、腫瘤大小、質(zhì)地情況、向后顱窩擴(kuò)展程度等進(jìn)行綜合分析[15]。而顳下入路對(duì)于腫瘤基底位于小腦幕的切跡型腦膜瘤是一種較好的手術(shù)入路，能快速斷掉腫瘤基底，控制腫瘤出血，且腫瘤全切率較高，并發(fā)癥較少，是該類腫瘤的一種較好的術(shù)式選擇，值得推廣。

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