病案管理問題及其對策

何寧

【摘 要】目的 明確病案管理的重要性，指出目前病案管理存在的問題，并提出相應的解決方法。方法 根據實際工作情況及相關文獻，分析病案管理現存的問題。結果 標準化的病案管理增強了病案管理人員的責任感和法律意識，使病案管理工作井然有序。結論 科學、合理、有效、規范的開展病案管理工作是確保每一份病案質量的關鍵。

【關鍵詞】病案管理 病案質量

【中圖分類號】R197.33【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）10-03--01

在現代醫院發展中，病案管理是醫院管理的重要構成部分，它的質量高低，會直接影響醫患關系，其服務范圍也影響到社會各個階層。因此，為了適應時代的發展，社會的需求，醫院的病案管理工作也要提高水平，即病案必須完整規范、管理有序、保存科學[1]。本文將會探討在病案管理工作中出現的問題，分析其對病案質量產生的影響，并提出相應的解決方案。

1 病案管理的定義

1.1 病案管理的狹義概念指單純的對病案物理性質的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序。廣義概念還包括對病案記錄內容的深加工，從病案資料中提煉出有價值的信息，并進行科學的管理，向醫務人員，醫院管理人員及其他信息的使用人員提供高質量的衛生信息服務[2]。

2 病案管理工作中存在的問題

2.1 病歷回收不完整 病歷回收作為病案管理工作中的首要任務，往往是最基礎，也是最重要的環節。而它一旦出現問題，后續工作就無法進行。特別是病歷回收不完整，會增加病案管理人員額外的且無用的工作。通常造成病歷回收不完整的主要原因有：1錯誤的認識：有一些醫護人員認為病歷不是必須24小時之內歸檔，完不成不會造成任何損失，所以經常出現遺忘，拖延等情況。2存在缺頁、漏項等現象：知情同意書，手術記錄，麻醉記錄，出院記錄，護理記錄單以及各項檢查單，特殊檢查單，化驗單，體溫單，醫囑單未檢查是否齊全，完整。

2.2 病歷書寫不規范 隨著《醫療事故處理條例》的實施以及公民對法律法規的逐漸重視，大眾更懂得用法律來維護自己的權益。發生醫療糾紛的時候，病案資料就會作為最重要的證據，幫助解決醫患矛盾，處理醫療事故。因此，病案書寫中出現的任何一點紕漏，都會直接影響到醫師和醫院的利益。例如醫師在套用病歷模板時，并沒有根據患者的實際病情，身體狀況進行模板修改。例如相同疾病的不同患者之間，性別、年齡等基本信息填寫錯誤;體格檢查，輔助檢查前后矛盾;個人史、婚育史多張冠李戴;鑒別診斷與實際不符，內容重復，邏輯矛盾，前后不一等問題也時有發生[3]。

3 病案管理問題解決的對策

3.1 病案的質控工作，是一所醫院病案質量高低的重要體現。為了提高病案質量，我認為各醫院病案室應對不完整的病歷堅決不回收，并記錄各科病歷質量成績，對存在乙級，丙級病歷的科室及醫師，扣除一定的獎金，做出相應的懲罰。加強對病案資料完整性的監督，嚴防缺頁，漏項等現象，保證病案完整回收、及時歸檔[4]。

3.2 注意病歷完成時間 病人從入院開始，就會形成一份獨立的病歷，而所有的病歷記錄都需要在規定的時間內完成，這樣才能保證病歷的真實性，可靠性。《病歷書寫基本規范》對于病歷包含的所有內容都有時間的規定。如：入院記錄應當于患者入院后24小時內完成，包括姓名、性別、年齡、現病史、既往史等;手術記錄應當在術后24小時內完成，包括基本情況，手術過程，術中發現及處理方式方法等;出院記錄應在患者出院后24小時內完成，包括入、出院日期，入院情況、診斷，及出院情況、診斷等。

3.3 書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范的病案，減少因病案質量問題造成醫療糾紛的發生;避免因不能及時完成病歷而造成的風險;避免因病歷時間前后的不一致造成技術鑒定時發現不該有的問題[5]。應首先加強醫師的書寫病歷培訓，必須以醫學術語的標準化為前提，使病歷書寫達到標準化，規范化，讓醫師熟練掌握病歷書寫規范、流程后經考核合格方可繼續上崗。提高法律意識，增強認真態度，對醫師進行病案書寫，病案質量和醫療糾紛講座，實例演示，重點分析，最低限度的減少各種醫療糾紛的發生。

3.4 加強病案管理人員專業培訓 根據《中華人民共和國檔案法》，以及衛生部頒發的《醫療事故處理條例》等法律法規的說明，從事病案管理的工作人員要具備崇高的職業道德，對工作認真負責，忠于職守。因此，要求病案管理工作人員既要掌握一定的基礎醫學知識，醫院管理學，還要了解相關衛生法律法規，并熟練掌握疾病分類、手術操作分類、計算機、統計學等知識[6]。成為病案管理人員后還要通過多種方式進行專業知識再培訓，提高自身工作素質，綜合管理能力，并時刻了解病案發展最新情況，以更好的專業技能為病案管理事業做出更大的貢獻。

4 病案管理的未來展望

病案資料作為醫療信息的載體，不僅記錄患者的病情變化情況，還是醫療保險報銷，司法鑒定以及醫療糾紛判定時的重要法律依據。所以病案管理問題關系著病案的質量，病案的質量又會反映一所醫院醫療水平的高低。在病案出現的這百年歷史當中，病案管理也隨著時代的進步不斷地發展、前進。當然，發展當中必有問題出現，我們今天所列舉的只是其中的一些問題，只能依據現有的方法進行改進。只有加強病案質量的管理，提升病案的價值，才能更好地發展，更好的服務于社會。

參考文獻

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