23例腹膜透析患者合并腦出血的護理探討

孫淼娟 何佩佩 夏銀燕 費斐 陳麗琴 殷曉紅

【摘 要】：目的 分析和總結23例腹摸透析患者合并腦出血的發生原因，提出護理對策，為以后進行護理提供借鑒。方法 通過對23例腹膜透析患者合并腦出血的臨床護理進行回顧性分析，總結腦出血發生原因，根據患者腦出血急性期和非急性期不同的特點采取針對性護理措施，以減少腦出血發生的風險。結果 23例患者通過手術治愈2例，保守治療治愈12例，死亡9例。結論 加強腹透患者藥物、水鹽控制、心理、隨訪等多方面的護理和宣教，可以有效降低腹膜透析患者發生腦出血的風險，延長患者生存期，改善其生活質量。

【關鍵詞】：腹膜透析;腦出血;預防;護理

【中圖分類號】R418【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）10-03--01

腦出血是慢性腎衰竭患者的常見并發癥，也是透析患者的主要死亡原因之一[1]。腹膜透析患者腦血管意外的發生率隨著生存時間的延長有增加趨勢，嚴重影響患者的生存和生活質量。本文結合23例腹膜透析患者合并腦出血的發生原因，提出護理對策，以提高此類患者的護理質量。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2015年1月至2017年12月本院腎臟病中心行居家腹膜透析并規律隨訪1月以上的終末期腎臟病患者納入研究，其中23例腹膜透析患者并發腦出血。23例患者中男15例，女8例;年齡36～68歲，平均53歲;原發?。郝阅I小球腎炎16例，糖尿病腎病3例，高血壓性腎病3例，原發性小血管炎1例;腹透齡最短1月， 最長83月。以上患者均在24～36h內經頭CT檢查確診腦出血。出現腦出血時有以下表現的一種或一種以上：頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、神志不清、嗜睡或昏迷、一側肢體偏癱。 見表1

1.2 治療與轉歸 23例患者通過開顱血腫清除術治愈2例，非手術治愈12例，死亡9例。截至2018年5月31日，14例治愈的患者均無腦血管意外發生。

2 護理對策

2.1 腦出血急性期護理 1）術后密切觀察患者的病情變化，保持呼吸道通暢，監測生命體征，觀察患者意識狀態、瞳孔變化、減壓窗壓力以及引流管固定及引流情況，一旦發生異常應及時通知醫生，警惕再次出血發生。2）患者臥位及身體活動，患者術后2～3天應保持頭部平臥位，當血腫較大，術后顱內有較大空隙者，盡量取平臥或健側臥位，頭部避免前屈或過伸等。3）嚴格遵醫囑給藥，對于減輕腦水腫和控制血壓的藥物應注意控制滴速，使血壓控制在140～150/90～100mmHg，傾聽患者主訴，觀察用藥后不良反應[2]。

2.2 腦出血非急性期護理

2.2.1 分析腦出血原因 ?有資料顯示，心腦血管疾病已成為腹膜透析患者死亡的最主要原因，占40-60%[3]。維持性腹膜透析患者并發腦出血有以下因素參與：1） 腹膜透析患者血中毒素蓄積使腦血管自主神經調節能力減低， 耐受性差， 血壓升高時易引起腦出血;2）腹膜透析患者存在腎性貧血、血小板減少、血小板功能障礙， 凝血機制異常， 易引起腦出血;3）腹膜透析患者營養狀態差， 脂質代謝紊亂，營養不良、炎癥反應和心腦血管系統之間存在相互促進的關系，并形成惡性循環。4）腹膜透析患者自我管理能力差，如服藥依從性差、水鹽控制不佳等，導致高血壓及容量失衡，均可成為腦出血的誘發因素。本中心23例腹膜透析合并腦出血患者中20例患者發生腦出血前最近一次隨訪顯示高血壓，血壓范圍170～200/100～110mmHg;16例患者腎性貧血，血紅蛋白范圍6-10g/L;4例患者營養狀態不佳;14例患者自我管理能力差。

2.2.2 藥物治療 ?腹膜透析患者因激素調節紊亂和液體負荷過多，常伴高血壓。血壓持久升高可致心、腦、腎等靶器官損害，尤以腦血管并發癥最常見[4]。故合理規范使用降壓藥尢為重要。在透析前約80%一85%患者有高血壓，在經一段時間的腹透治療后，多數患者血壓可降至正常，但仍有5%～10%患者有持續性高血壓[5]。強調高血壓的危害性，堅持自覺遵照醫囑定時定量服用降壓藥。每日監測血壓，把血壓控制在理想范圍，是降低腹透患者發生腦出血的重要手段之一。腎功能衰竭時，腎臟分泌促紅細胞生長素不足易導致缺鐵性貧血，缺鐵時組織細胞內的含鐵酶減少，可使患者產生易興奮、激動、煩躁、手足多動等精神和行為異常，向患者反復講解用藥的目的和注意事項，增加患者對治療的依從性，努力將血紅蛋白控制在正常范圍。本組23例患者中的21例高血壓患者在腦出血發生后經合理宣教及規律用藥，12例血壓控制在140～150/80～90mmHg，9例死亡患者中的5例血壓仍在170～180/100～110mmHg。16例腎性貧血患者通過補充葉酸、鐵劑、促紅細胞生成素，12例血紅蛋白達到10～11 g/L，2例仍低于10 g/L，其余2例死亡。

2.2.3 水鹽控制 ?腹膜透析是一種居家治療方式， 患者是治療護理活動的主要提供者，要維持患者良好的容量狀況， 控制水鹽平衡非常重要。水鹽控制不當嚴重影響透析患者的生活質量，增加患病率、死亡率，因此我們反復多次，不厭其煩地全面宣教水鹽控制的重要性。每日鈉鹽攝入量控制在6g以內，而無尿的病人每天允許的鹽攝入量為2～3g。少用高鈉調味品如：食鹽、醬油、味精、蠔油及各種醬料;少食腌制品、熟食品、罐裝食品;多用低鈉調味品：醋、糖、酒、胡椒粉、五香粉、花椒、蔥、姜、蒜等。飲水量為前一日尿量+前一日腹透超濾量+500ml。這里的水是指：水、食物、水果、飲料、輸液等所有進入身體中的液體。本組23例患者發生腦出血前最近一次隨訪顯示21例患者水鹽控制不佳，表現為輕度浮腫9例，中度浮腫10例，重度浮腫2例，經腹透方案調整及飲水量控制，11例浮腫消退，3例仍有輕度浮腫，9例死亡患者中3例因水鹽控制不佳死亡。

2.2.4 心理支持 ?腹膜透析作為一種長期替代療法，治療過程較長，起效緩慢，患者因病情變化，無法擁有正常人的生活。此外，來自社會、家庭及醫療費用等方面的壓力，也給患者的心理蒙上陰影。所以患者在不同程度上產生恐懼、焦慮、抑郁等心理特征，并伴有自卑、孤僻、敏感、憤怒等不良情緒表現，這些情緒的出現不但阻礙治療的順利進行，并且對該患者的生活質量造成極大影響，同時也妨礙其工作、家庭及社會，所以加強臨床護理干預至關重要，不但可保證療效，還可提高患者的生活質量 [6]。本組23例患者13例在腹膜透析期間表現出緊張焦慮的情緒，腹膜透析護士主動與患者溝通，向患者講解腦出血發生危險因素及預防措施，使患者有充分的認識，積極配合治療;告知24小時腹膜透析熱線，如有不適及時就診，讓患者樹立足夠的信心繼續更好的進行腹膜透析治療。經心理疏導，13例患者逐漸對長期腹膜透析樹立信心，能積極主動配合隨訪及治療。

2.2.5 規律隨訪 ?定期規律的門診隨訪對確保腹透患者穩定的臨床狀況和更高的生存率有重要意義。首次住院開始腹透的患者，由于技術不熟練、缺乏經驗，在保持腹透房間清潔度以及無菌操作意識方面都很薄弱，在出院1個月內對護士的依賴性最大[7]，因此應在出院后1周電話隨訪，2周門診隨訪，置管半年內每月門診隨訪，半年后根據具體情況每2～3個月門診隨訪較為合理，這也與患者需求相符。由于居家腹膜透析的操作者往往是患者、家屬或其他非醫務人員， 若只注重術前、術后培訓的傳統培訓方法，顯然不能滿足居家腹膜透析的質量需求， 因此再培訓是預防腹膜透析合并腦出血的關鍵措施之一。新患者透析6個月后再培訓，以后每年再培訓1次。針對容量負荷過重的患者，再培訓內容包括醫護人員講解容量過多的危害、控制容量的方法，優秀患者現場介紹控制容量的經驗等，有針對性的再培訓可以隨時發現問題，隨時解決、糾正問題。本組23例患者均為居家腹膜透析患者，發生腦出血前4例患者每2月隨訪，12例患者每3～4月隨訪，2例每6月隨訪，5例電話隨訪為主。腦出血發生后4例每2月隨訪患者和7例每3～4月隨訪患者改為每1～2月隨訪，1例每6月隨訪患者改為每2月隨訪，2例電話隨訪患者改為每3月門診規律隨訪，以上患者腦出血情況均好轉，并逐漸恢復正常。

3 總結

充分認識腹膜透析患者發生腦出血的潛在危險因素，對其進行良好的健康教育與指導，對延長患者生存期，改善其生活質量具有重要的臨床意義。

參考文獻

趙艷，曾文笑，等.維持性血液透析患者猝死相關因素的分析[J].實用醫學雜志，2014，30（3）：428-431.

劉曉，侯曉暉，涂勝，等.高齡高血壓腦出血術后再出血危險因素的臨床研究[J].白求恩軍醫學院學報，2011，9（6）：413-415.

蘇彥，張東成，仲思，等.持續非臥床腹膜透析患者退出原因分析及對策[J].中國中西醫結合腎病雜志， 2012，13（7）：640-641.

HorowitzB，MiskulinD，Zager P.Epidemiology of hypertensionin CKD[J].Adv Chronic Kidney Dis，2015，22（2）：88-95.

KDIGO BP Work Group.KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease[J].Kidney Int Suppl，2012，2：337-414.

王崴.心理護理干預對持續性非臥床腹膜透析慢性腎功能衰竭患者的影響[J].中國醫藥指南，2017，15（11）：253-254.

李影花.一例腹膜透析患者的心理狀況與護理心得.Medical Information.Sep.2011，24（9）.