經尿道輸尿管口電切聯合后腹腔鏡治療腎盂及輸尿管上段癌的臨床效果

鄭俊峰

【摘 要】：目的：分析經尿道輸尿管口電切聯合后腹腔鏡治療腎盂及輸尿管上段癌的臨床效果。方法：選取2014年1月-2019年3月我院收治的62例腎盂及輸尿管上段癌患者為本次研究的觀察對象。根據電腦隨機分組的方式進行分組，對照組（n=31例）行傳統開放式手術治療，研究組（n=31例）行經尿道輸尿管口電切聯合后腹腔鏡根治術治療。分別比較兩組患者的術中及術后指標、術后并發癥發生情況。結果：研究組患者的平均手術時間、術中出血量、術畢至首次排氣時間、術畢至開始下床活動時間、術后住院時間等指標均明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）;研究組患者的術后并發癥發生率與對照組相比，差異沒有統計學意義（P>0.05）。結論：對于腎盂及輸尿管上段癌，選用經尿道輸尿管口電切與后腹腔鏡聯合的手術方式，損傷小、恢復快，安全、可靠，可以在有相應設備的醫院推廣。

【關鍵詞】：經尿道輸尿管口電切;后腹腔鏡;腎盂癌;輸尿管上段癌

【中圖分類號】R737.1【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）10-03--01

前言

上尿路（腎盂、輸尿管）腫瘤的標準手術方式是切除患腎、全長輸尿管以及輸尿管開口部位的膀胱壁[1]。傳統的開放手術需要做患側腰部和下腹部兩個切口，切口長，創傷大。隨著腹腔鏡、內鏡、電切鏡等技術的發展和普及，許多學者已嘗試進行開放性與腹腔鏡聯合、完全腹腔鏡、腹腔鏡與電切鏡聯合等多種方式的手術。我院自2013年底開展經尿道輸尿管口電切聯合后腹腔鏡治療腎盂癌和輸尿管上段癌，與同期采取開放手術的患者進行比較，評價臨床效果。現總結臨床資料，分析報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2019年3月我院收治的62例腎盂及輸尿管上段癌患者為本次研究的觀察對象，術前均進行泌尿系超聲、泌尿系平掃+增強CT或泌尿系MRI，以及膀胱鏡檢查等，診斷為腎盂癌或輸尿管上段癌。所有患者術前均排除手術相關禁忌、影像學檢查提示有淋巴結轉移或遠處轉移，以及合并膀胱腫瘤。根據電腦隨機分組的方式將其劃分為對照組和研究組，每組各31例患者。對照組中男19例，女12例，年齡44～78歲，平均（63.9±10.5）歲，腎盂癌21例（左側8例，右側13例），輸尿管上段癌10例（左側4例，右側6例）。研究組中男17例，女14例，年齡41～74歲，平均（61.1±11.4）歲，腎盂癌16例（左側7例，右側9例），輸尿管上段癌15例（左側8例，右側7例）。對比兩組患者年齡、性別等一般資料，差異無統計學意義，P>0.05。

1.2 方法

全身麻醉后，分別予以對照組行傳統開放式手術，研究組行經尿道輸尿管口電切聯合后腹腔鏡根治術。

1.2.1 傳統開放式手術

全麻后留置尿管，患者取健側臥位，墊高腰部，經患側腰部12肋下做15-20cm切口，逐層切開進入腹膜后腔，游離腹膜外脂肪，沿腰大肌找到輸尿管，向上游離腎臟，保留腎上腺，充分游離腎蒂后鉗夾切斷，10號絲線多道結扎并縫扎腎蒂。向遠側游離輸尿管至跨髂血管處，用無菌手套包裹腎輸尿管標本塞在髂窩處。仔細止血，留置腎區引流管一根，逐層關閉切口。

改平仰臥位，重新消毒鋪單，取患側下腹部腹直肌旁縱行切口，長約8cm，依次切開各層，推開腹膜，游離找到輸尿管，于腹膜后沿輸尿管向上游離找到腎臟。將腎及輸尿管自切口拉出，牽拉輸尿管，沿輸尿管向下內側仔細游離，直至膀胱入口處，提起輸尿管末端，以彎鉗距輸尿管膀胱入口處約1.5cm處鉗夾膀胱，切除輸尿管及部分膀胱，完整取出腎、輸尿管全長及部分膀胱壁標本。以0號薇喬線連續縫合膀胱切口。術區仔細止血，留置潘氏引流管一根。逐層縫合切口，固定引流管。

1.2.2 經尿道輸尿管口電切聯合后腹腔鏡根治術

全麻后患者取截石位，ScanMed等離子雙極電切鏡首先觀察膀胱和輸尿管開口，距患側輸尿管口周約1.0cm仔細進行環形電切，袖套狀切除輸尿管膀胱壁內段，將其與膀胱分離，顯露膀胱周圍脂肪組織，電凝閉合輸尿管口，并將輸尿管斷端向膀胱外輕推。仔細電凝止血后退出電切鏡，留置F22三腔氣囊尿管。

改健側90o臥位，腰部墊高，在腋后線12肋緣下做一約2cm切口，切開各層后用長彎鉗及食指鈍性分離腹膜后間隙，置入橡膠手套制成的氣囊，注水600-800ml擴張腹膜后間隙。拔除氣囊，置入10mm一次性Trocar，縫合皮膚密閉切口，防止漏氣。插入腹腔鏡，連接氣腹機，充入CO2氣體，建立氣腹。腹腔鏡觀察下分別于腋前線12肋下、腋中線髂嵴上3cm處做1.0cm、1.5cm切口，穿刺置入一次性5mm，10mmTrocar。縫合皮膚，避免漏氣。沿腰大肌打開腎周筋膜，找到腎下極，在腎下極與腰大肌之間分離找到輸尿管并仔細游離至低于腫瘤水平，hem-o-lok在腫瘤下方夾閉輸尿管。然后游離腎蒂，仔細分離腎動脈、腎靜脈，以hem-o-lok先后夾閉腎動脈、靜脈并離斷。完整切除患腎后，將腎臟與全長輸尿管放入標本袋中，向下置于髂窩處。仔細止血，腎區放置潘氏引流管，縫合腰部切口。

將手術床向背側傾斜45o左右，患側下腹部做一約6-7cm斜切口，逐層切開，推開腹膜，取出標本，盆腔放置潘氏引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標

分別記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術畢至首次排氣時間、術畢至開始下床活動時間、術后住院時間，以及術后并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對本次研究所收集的數據進行處理。其中，計量資料（術中及術后指標）如果符合正態分布，以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料（術后并發癥發生情況）以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者的術中及術后指標

研究組患者的各項術中及術后指標均顯著優于對照組，P<0.05。詳情參照表1。

2.2 比較兩組患者的術后并發癥發生情況

研究組出現下腹部切口感染1例，切口脂肪液化1例，并發癥發生率為6.45%（2/31）;對照組出現2例切口感染，1例泌尿系感染（縫合膀胱時將尿管縫住），1例下肢深靜脈血栓，并發癥發生率為12.90%（4/31），X2=0.185，P=0.668。研究組患者的術后并發癥發生例數少于對照組，但兩組并發癥的發生率差異沒有統計學意義，P>0.05。

2.3 術后處理及隨診

兩組患者均在術后第一周內開始膀胱灌注吡柔比星，每周一次，連續10周，之后每月1次，連續10月。每3個月復查超聲、膀胱鏡。術后1年復查泌尿系CT。

兩組患者術后隨訪3—36個月，對照組中有2例術后12、13個月復查膀胱鏡，發現膀胱內腫瘤。研究組中有1例術后15個月復查膀胱鏡，發現膀胱內腫瘤。均行經尿道膀胱腫瘤等離子電切術。所有患者均未發現腫瘤轉移。

3 討論

腎盂癌和輸尿管上段癌發病率較少，約占尿路上皮腫瘤的5%[2]，但隨著CT、MRI等診斷技術的普及應用和內鏡的發展，早期診斷率逐漸提高[3]。其手術方式無論是開放手術還是微創手術，標準均為患腎、輸尿管全長和膀胱袖狀切除。傳統開放手術為單一長切口或腰部、腹部2個切口，手術創傷大，時間長，術后恢復慢[4]。隨著腹腔鏡技術的發展，后腹腔鏡根治術逐漸取代傳統開放手術。但其在處理遠端輸尿管和膀胱袖狀切除時較困難，主要是由于輸尿管入膀胱處位置深而隱蔽，操作空間小，易損傷周圍組織血管等[5]。國內學者對于膀胱袖狀切除選擇的方式有經膀胱的開放性切除、膀胱外的開放性切除、腹腔鏡切除、經尿道電切等[6]。本醫療機構采用等離子電切鏡行經尿道輸尿管口電切，再進行后腹腔鏡下根治性腎輸尿管切除，最后取下腹部斜切口可以比較容易地取出完整的手術標本。

本次研究結果顯示，經尿道輸尿管口電切聯合后腹腔鏡根治組患者的平均手術時間、術中出血量、術畢至首次排氣時間、術畢至開始下床活動時間、術后住院時間等指標均明顯低于傳統開放手術組，P<0.05。研究組患者的術后并發癥發生例數少于對照組，但兩組并發癥的發生率差異沒有統計學意義，P>0.05。說明這種聯合術式安全、有效，比開放手術具有明顯的優勢。

我們的體會是：①經尿道輸尿管口電切具有切除范圍確切、徹底等優點，不會造成輸尿管殘端殘留，避免了后腹腔鏡下游離輸尿管末端和膀胱袖狀切除的困難，損傷幾率小;由于輸尿管與腹膜后組織結合較疏松，再經下腹部小切口可以輕松地取出標本，手術難度降低、創傷減少。②不進行患側輸尿管逆行插管可以減少腫瘤細胞脫落發生轉移種植的可能性，術中注意仔細操作，及時調整膀胱充盈狀態，仍可保證輸尿管壁內段的完整性。③采用后腹腔鏡行根治性腎切除，切口更小，視野更清晰，操作更精準，出血少，疼痛輕，恢復快。④此手術方式不縫合膀胱切口，所以術后要留置尿管和盆腔引流管10-14天進行充分引流，保持通暢。在開展此種聯合手術方式的初期，手術時間長，但隨著經驗的積累和手術技巧的提高，手術時間已縮短至150min左右，今后可進一步縮短。

綜上所述，臨床治療腎盂癌或輸尿管上段癌時，選用經尿道輸尿管口電切聯合后腹腔鏡治療的方式，具有微創、安全、可靠等優點，可以在有相應設備的醫院推廣。

參考文獻

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