基層醫院開展顯微支撐喉鏡下切除聲帶息肉的手術體會

劉賢松　付書彩　江訓偉　胡洪平

【摘要】 目的 探討基層醫院開展顯微支撐喉鏡下聲帶息肉切除術的可行性及安全性， 為基層醫院開展此類手術積累臨床經驗。方法 選取32例聲帶息肉患者作為研究對象， 均開展顯微支撐喉鏡下聲帶息肉切除術治療， 觀察患者的治療效果、復發情況及并發癥發生情況。結果 32例患者全部成功完成手術， 沒有因為聲門顯露困難而放棄手術的病例， 其中治愈27例（84.4%）， 好轉5例（15.6%）， 無效

0例， 總有效率為100.0%。隨訪5個月， 無復發病例。術后發生門齒松動1例， 咽腭弓撕裂傷1例， 咽喉異物感2例， 并發癥發生率為12.5%， 均為支撐喉鏡導致的， 未出現喉痙攣及聲帶缺損和粘連等嚴重并發癥。結論 基層醫院開展顯微支撐喉鏡下聲帶息肉切除術是安全、可行的， 但應嚴格掌握手術適應證、禁忌證及手術細節， 術中操作要熟練， 術后應嚴格聲休和發聲訓練。

【關鍵詞】 基層醫院;顯微支撐喉鏡;聲帶息肉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.25.031

聲帶息肉是耳鼻喉科常見病、多發病， 是喉黏膜的一種良性增生性病變， 多因用聲不當或用嗓過度導致聲音嘶啞， 治療以手術切除為主， 顯微支撐喉鏡手術是目前常采用的手術方式， 已在三級醫院廣泛開展， 基層醫院由于設備條件和醫生缺乏雙手雙鏡下專業規范操作經驗等原因， 此類手術的開展受到限制。自本院神經外科引進一臺德國LEICA-F40雙人雙目手術顯微鏡， 從2017年7月開始將手術顯微鏡應用于支撐喉鏡手術中， 已成功開展聲帶息肉顯微切除術32例。

本文旨在通過總結基層醫院開展顯微支撐喉鏡下聲帶息肉切除術體會， 為基層醫院開展此類手術積累一些經驗， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年7月～2018年9月本科收治的32例聲帶息肉患者作為研究對象， 其中男10例， 女22例;年齡13～73歲， 平均年齡42.7歲;病程1個月～10年， 平均病程15.2個月;雙側17例， 單側15例;平均住院時間3.9 d。患者均有不同程度的聲音嘶啞、發聲費力， 術前綜合評估顯微支撐喉鏡手術的可行性及術中可能出現的情況， 排外手術禁忌證， 征得患者及其家屬同意并簽署手術知情同意書， 術后病理診斷均為聲帶息肉。

1. 2 方法 所有患者均開展顯微支撐喉鏡下聲帶息肉切除術治療。術前禁食8 h， 采用經口氣管插管（選用帶氣囊內徑6 mm氣管導管）靜脈復合麻醉， 術中全程進行心電監護和血氧飽和度監測。麻醉成功后， 頭取后伸位， 注意保護頸椎， 常規消毒鋪巾后用消毒紗布保護門齒， 在冷光源引導下， 自口咽部插入支撐喉鏡， 挑起會厭， 充分顯露整個喉腔至病變組織， 固定支撐喉鏡。將德國LEICA-F40雙人雙目手術顯微鏡光線由支撐喉鏡管道進入并對準聲門， 校正手術顯微鏡， 一般放大8～12倍， 調整好焦距至手術視野清晰。對于聲帶小息肉， 直接用喉顯微杯狀鉗抓住位于聲帶游離緣的病變， 輕輕地向內側牽拉， 認清病變組織與正常組織的界限， 用顯微喉剪直接剪除。對于基底較寬較大的息肉， 先用喉鉗抓住病變組織向內側牽拉， 再用喉刀在病變組織與正常組織間的界限沿著聲帶縱向切開， 最后用喉剪剪除前后兩端。雙側病變時， 通常先完成較大的一側再行另一側手術。若有出血用腎上腺素棉球壓迫止血。檢查術腔內無異常后先撤走顯微鏡， 再退出支撐喉鏡， 過程中重點檢查咽喉部有無黏膜損傷， 最后檢查門齒有無異常， 手術完畢。術后給予抗生素和地塞米松5～10 mg， 靜脈滴注2～3 d， 常規霧化吸入治療5～7 d， 2次/d。

術后應禁聲2周， 2周后進行發聲訓練[1]， 多行深呼吸，?1～2月內限聲， 禁食辛辣刺激性食物。術后隨訪5個月。

1. 3 觀察指標及療效判定標準 觀察患者的治療效果、復發情況及并發癥發生情況。術后1個月復查電子喉鏡， 以聲帶運動、邊緣光滑整齊程度、閉合度以及發音的主觀感覺進行治療效果評價[2]。治愈：發音與正常人相似， 兩側聲帶無明顯充血， 邊緣光滑， 患者對聲音滿意;好轉：聲嘶較前明顯改善， 兩側聲帶邊緣略粗糙， 患者對聲音欠滿意;無效：聲嘶無明顯改善， 患側聲帶邊緣粗糙， 閉合欠佳， 息肉殘留或仍有突起物， 患者對聲音不滿意。總有效率=（治愈+好轉）/總例數×100%。并發癥包括門齒松動、咽腭弓撕裂傷、咽喉異物感、喉痙攣、聲帶缺損和粘連。

2 結果

32例患者全部成功完成手術， 沒有因為聲門顯露困難而放棄手術的病例， 其中治愈27例（84.4%）， 好轉5例（15.6%）， 無效0例， 總有效率為100.0%。術后隨訪5個月， 無復發病例。術后發生門齒松動1例， 咽腭弓撕裂傷1例， 咽喉異物感2例， 并發癥發生率為12.5%， 均為支撐喉鏡導致的， 未出現喉痙攣及聲帶缺損和粘連等嚴重并發癥， 效果滿意。

3 討論

顯微支撐喉鏡手術是在手術顯微鏡輔助下通過支撐喉鏡使用喉顯微器械處理喉部病變， 手術原則是根據病變侵犯的層面應用喉顯微外科技術切除息肉的同時， 避免傷及其他層面顯微結構， 手術應盡量局限在聲帶上皮層和淺固有層， 最大限度恢復和保留聲帶功能。聲帶息肉的主要病理改變是任克氏間隙早期發生局限性水腫[3]， 顯微切除術是治療喉部良性病變的喉顯微外科技術之一[4]。通過32例患者的手術

治療， 總結臨床經驗， 認為此術式具有以下優點：①經支撐喉鏡充分暴露， 顯微鏡下雙目注視操作， 光線明亮， 立體感強， 顯微鏡的放大作用有利于對病變范圍的準確判斷， 能辯別聲帶微小病變， 避免過多損傷正常聲帶黏膜上皮， 有效切除病變組織的同時， 避免傷及其他層面顯微結構， 更好地保留聲帶發音功能;②手術在全身麻醉插管下進行， 時間充分， 兩側聲帶完全處于外展靜止狀態， 便于術者操作;③雙人雙目顯微鏡便于教學， 助手可以通過助手鏡觀摩整個手術過程， 親身感受立體感狀態下的操作， 易于掌握手術技巧;④喉剪銳性直接剪除， 無需使用喉鉗反復撕咬聲帶病變組織， 有利于術后聲音的迅速恢復。

熟練而輕巧的操作、良好暴露喉腔是預防手術并發癥、提高手術療效的可靠保證。因此， 此術式還需注意以下幾點：①需要有嫻熟的單獨支撐喉鏡手術經驗， 熟悉顯微鏡操作流程、功能特點及注意事項;②對于聲帶全程息肉、Reinke間隙水腫等廣基型息肉， 則需要采用顯微內、外微瓣技術， 顯微切除技術對此類聲帶顯微結構損傷大， 不利于術后聲音的恢復;③對于部分喉體較高、體形肥胖、頸部粗短、嚴重頸椎病患者支撐喉鏡常難以暴露聲門區域， 尤其是前聯合病變， 可改在支撐喉鏡輔助相關內鏡下手術[5， 6]， 嚴重者禁忌此類手術。對于深而較大的聲帶腫物， 顯微鏡下難以完成， 常需行喉裂開手術;④手術整個過程注意動作的輕緩， 操作的技巧， 切忌粗暴， 減少聲帶、喉咽及口咽部黏膜的損傷， 保持好門齒， 預防牙齦的損傷及門齒的松動和脫落;⑤全身麻醉術中選擇適合的導管[7]， 給予合適及適量的肌松藥[8]， 能更好地配合手術治療。

研究表明， 職業用聲者術后每日用嗓時間過長和高強度用聲可加重患者的嗓音障礙[9]， 影響術后發聲， 所以術后的聲休和用聲指導也是影響手術療效的關鍵因素， 因此， 了解術后恢復過程非常必要， 聲帶息肉術后存在聲帶功能和手術造成創傷愈合的兩個恢復過程[10]， 因此強調術后絕對禁聲

2周， 2周后進行發聲訓練， 多行深呼吸， 1～2個月內限聲。

總之， 基層醫院開展顯微支撐喉鏡下聲帶息肉切除術是安全、可行的， 但應嚴格掌握手術適應證、禁忌證及手術細節， 術中操作要熟練， 術后應嚴格聲休和發聲訓練。

參考文獻

[1] 劉一貞， 秦勇， 李嘉， 等. 聲帶顯微微瓣手術后發聲功能恢復和嗓音訓練時間的分析. 延安大學學報（醫學科學版）， 2016， 14（2）：41-43.

[2] 李欣， 李正民， 費建民. 支撐喉鏡顯微手術治療聲帶息肉146例分析. 中華顯微外科雜志， 2014， 37（1）：94-95.

[3] 萬光倫， 趙婉， 孫敬武， 等. 110例聲帶任克水腫病理特征分析. 中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志， 2018， 26（4）：272-274.

[4] 郭家亮. 喉顯微外科技術進展. 醫學綜述， 2007， 13（20）：1586-1588.

[5] 龔志華. 支撐喉鏡聯合視頻膀胱鏡治療聲帶息肉療效分析. 中國療養醫學， 2016， 25（10）：1057-1058.

[6] 周屹. 支撐喉鏡聯合鼻內鏡監視系統下喉良性病變摘除術的臨床應用及效果分析. 吉林醫學， 2017， 38（8）：1494-1495.

[7] 李進元， 焦妍. 支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術麻醉處理46例分析. 中國實用醫藥， 2018， 13（15）：86-87.

[8] 陳書萍， 程豪， 徐茜. 不同給藥模式下支撐喉鏡聲帶手術的麻醉比較. 當代醫學， 2017， 23（13）：15-17.

[9] 鐘潤蘭， 王玉芬. 職業用聲者嗓音障礙指數分析. 江西醫藥， 2014， 49（7）：581-583， 619.

[10] 葉青， 楊毓梅， 趙舒薇， 等. 支撐喉鏡聲帶息肉術后嗓音恢復的聲學觀察. 臨床耳鼻咽喉科雜志， 2002， 16（4）：172-173.