衛愛武教授治療痛經經驗

張菲菲　衛愛武

【摘要】痛經，屬“月經不調”范疇，中醫又稱“經行腹痛”，分為原發性痛經和繼發性痛經。病位在胞宮、沖任，變化在氣血，其病機“或滯或虛”，治療上“或通或榮”。衛師辨病辨證，內服外用，以氣血為立論基礎，痛經臨床實證居多，衛師認為“氣血不通”貫穿病機始終，多因氣血寒熱瘀滯，治療當以“通氣血”為主。

【關鍵詞】痛經;氣血;四物湯

【中圖分類號】R272.6【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）9-0071-03

Professor Wei Aiwus Experience in Treating Dysmenorrhea

ZHANG Feifei1WEI Aiwu2*

1.2016 Master of Clinical Medicine， Henan University of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China

2.Department of Reproductive Medicine， the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China

Abstract：Dysmenorrhea is a category of “menstrual irregularity”. Traditional Chinese medicine is also called “abdominal pain” and is divided into primary dysmenorrhea and secondary dysmenorrhea. The disease is in the palace， the redemption， the change in the blood， the pathogenesis of the disease is either “stagnation or vain”， and the treatment is “or pass or glory.” Guardian syndrome differentiation， internal and external use， based on qi and blood as the basis， dysmenorrhea clinical evidence is mostly， the Guardian believes that “blood-blooded” runs through the pathogenesis， mostly due to qi and blood， cold and heat stagnation， treatment as "ventilation blood" Mainly.

Key：words：Dysmenorrhea;Qi and Blood;Four Things Soup

婦女正值經期或經行前后，出現周期性下腹痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，稱為痛經[1]。為女性臨床常見病。痛經主要有經前腹痛，經行腹痛，經后腹痛之別，臨床經前，經行前期腹痛較為多見，多以實證為主，衛愛武教授臨床治療中多在“通”的基礎上辨寒熱，辨兼證。衛師治療痛經療效顯著，筆者有幸跟隨老師學習，現將所治療痛經經驗介紹如下。

1病因病機

《景岳全書·婦人歸》曰：“經行腹痛，證有虛實，實者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯;虛者有因血虛，有因氣虛”。指出痛經多歸于滯與虛。《陳素庵婦科補解·調經門》所云：“婦女經欲來而腹痛者，氣滯也，婦人經正來而腹痛者，血滯也。”認為經前經行腹痛為氣血滯所致。《醫宗金鑒·婦科心法要訣·調經門》概括為：“腹痛經后氣血弱，痛在經前氣血凝”[2]。這些記載比較詳細介紹了古代醫籍關于痛經的病因病機的論述。衛師認為痛經多因氣血沖任失調，臨床以實證多見，經前經行腹痛多為寒熱氣血滯于沖任胞宮。經后腹痛多因虛，或氣血虛，或腎氣虛。

2辨證論治

2.1四物湯為基礎方四物湯出自《仙授理傷續斷秘方》，后被載于《太平惠民和劑局方》，有“婦科養血第一方”之稱。歷代醫家認為“四物湯”是婦人眾疾之總司，為婦科補血、養血經典方劑。衛師治療痛經病用藥多以四物湯為基礎方加減，四物湯由當歸、川芎、白芍、熟地黃組成。熟地黃、白芍滋陰補血，為純陰之性，當歸川芎皆為陽之性，為血中之氣藥，衛師認為痛經實證居多，治療多以通為主，而熟地黃甘溫味厚，濁膩壅滯，“守而不走”，礙于通經，故去熟地黃，白芍斂陰益血，無流動之機，易白芍為赤芍，另現代研究表明當歸、川芎內含阿魏酸有抗血栓形成[3-4]，衛師臨床治療痛經中以“當歸、川芎、赤芍”為基礎加減用藥，三者合用可通經、通氣血，使得瘀血去而新血生，氣血和而痛證消。

2.2辨氣血寒熱辨兼證痛經實證多因不通，臨床中“瘀滯”貫穿病機始終，衛師治療痛經實證多在活血化瘀基礎上辨寒、熱、氣、血之不同，研究表明活血化瘀中藥有降低經血和子宮內膜PGF2α含量的作用。衛師活血化瘀用藥以“三棱、莪術、延胡索、益母草”等為主，因寒凝者，加小茴香、炮姜、木香等。因濕熱者多予以黃連、薏苡仁、敗醬草等，因肝郁氣滯者予以柴胡、香附、枳殼等。氣滯所致腹痛較劇可伴嘔吐，多因肝氣犯胃，加吳茱萸、法半夏疏肝和胃降逆。經行腹痛伴腰痛者，可予以杜仲、續斷、桑寄生、菟絲子等補腎壯腰，強筋止痛。

2.3內服外用相結合經期是新舊交替，除舊生新、重陽必陰的轉化，衛師此期將中醫外治法應用于痛經，此期衛師將治療輸卵管阻塞四連外治法應用于痛經治療。常用穴位注射、永磁旋振治療、隔物灸、熱奄包、中頻脈沖電理療結合交替使用，穴位注射法激發穴位經絡效應，穴位注射取雙側盆腔阿是穴，（恥骨聯合上兩橫指，腹中線旁開兩橫指），以生理鹽水10?mL，利多卡因5?mL，克林霉素磷酸酯針0.6?g雙側穴位封閉，結合中頻脈沖電理療加強消炎作用[5]，配合永磁旋振治療改善局部組織器官供血供氧促進新陳代謝，調節局部組織器官微血管舒縮功能改善微循環，另外可提高局部組織器官免疫功能，從而達到祛瘀、止痛等輔助治療作用。隔物灸法可根據辨證使用行氣活血，溫經活血等藥物以達到抗菌止痛、溫經行氣，促進氣血流通作用。另有研究表明艾葉燃燒后具有抗菌止痛、調節機體免疫等作用[6]。中藥熱奄包熱敷腹部可促進局部微循環，通外熱奄包的熱蒸氣、磁熱療法或中頻脈沖電理療、穴位治療的多重作用達到暖宮驅寒、活血化瘀、行氣止痛的作用[7]。臨床衛師根據辨證配合使用。

2.4病證相參，相得益彰痛經一病，西醫認為有因子宮肌瘤者，或因子宮內膜異位癥者，或因子宮腺肌癥者，或因盆腔炎者，衛師治療痛經西醫結合彩超及相關檢查以判斷西醫病因，在此基礎上再進行中醫辨證。子宮內膜異位癥結節包塊、子宮肌瘤治療屬中醫“癥瘕”范疇，《醫學入門·婦人門》指出：“善治癥瘕者，調其氣而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止”。西醫病因子宮內膜異位癥者，中醫認為是“離經之血”所致，中醫治以“活血化瘀”之法、病程長者多需配合散結消癥之品，經期調經止痛，平時化瘀攻破。卵巢巧克力囊腫需要手術治療予以手術處理。病因子宮肌瘤者治療治以“化瘀消癥”為主，咸能軟堅，用藥以“鱉甲、牡蠣、穿山甲、牡蠣、夏枯草”為主，衛師臨床中根據辨證辨因選擇用藥。子宮肌瘤較大需要手術者予以手術肌瘤剝除。病因盆腔炎者，治療以清熱解毒利濕，活血化瘀為主。

3驗案舉隅

患者仝某，24歲，已婚，2017年11月10日初次就診。現病史：13歲初潮，月經31天-2月一行，量可，色暗紅，有血塊，經行無不適，6年前因經期冒雨加之過食寒涼生冷，經行腹劇痛，得溫痛減，伴腰痛。余同前，為求進一步治療來診我科，刻下癥：腹墜脹，腰酸，平素肢冷畏寒，納眠可，二便調。舌暗，苔薄白，脈沉緊。檢查：外院查彩超提示子宮腺肌癥（具體不詳）。末次月經：2017年10月11日，7天干凈，今月經周期第32天，查早早孕試紙已排除妊娠，無孕產史，無手術史。就診時于我科查彩超：1.子宮腺肌癥（前壁肌層增厚，回聲增粗不均）;2.子宮內膜10.5mm;3.盆腔積液（35×16mm）。婦科檢查：外陰（-），陰道（-），宮頸二度糜爛，輕度壓痛，宮體及附件未觸及異常。西醫診斷：子宮腺肌癥;中醫診斷：痛經-寒凝血瘀證。

一診：2017年11月10日，當天為患者月經周期第32天，子宮內膜10.5?mm，已排除早孕，月經將要來潮，治以活血行氣，溫經散寒止痛。方藥：當歸15?g，川芎15?g，赤芍15?g，三棱20?g，莪術20?g，延胡索15?g，烏藥20?g，薏苡仁30?g，敗醬草20?g，川牛膝10?g，續斷15?g，杜仲15?g。七劑顆粒劑（由河南中醫藥大學中藥顆粒藥房配制），水沖服，日一劑。中成藥配合暖宮孕子膠囊（生產企業：威特（湖南）藥業有限公司 批準文號：Z20090224 規格：0.32?g×48粒/盒）、丹梔逍遙膠囊（生產企業：陜州方舟制藥有限公司 批準文號：Z20060255 規格：0.45?g×24粒/盒）。于月經來潮第二天予以穴位注射、磁熱療法及隔物灸（寒濕瘀滯證），另外輔以中藥熱奄包治療。

二診：患者經行第二天就診，訴自覺腹痛較前減輕，經前經行明顯，刺痛感，畏寒肢冷明顯緩解，腰痛癥狀明顯緩解，舌質暗，苔薄白。

治療：結合患者癥狀體征，此次就診辨證為氣滯血瘀證，治以行氣活血化瘀，方藥：當歸15?g，川芎15?g，赤芍15?g，三棱20?g，莪術20?g，延胡索15?g，薏苡仁30?g，敗醬草20?g，川牛膝10?g，麩炒枳殼10?g，益母草30?g，小茴香6?g，炮姜6?g。中成藥配以坤復康片，每次4片，日3次，口服，祛瘀散結片，每次4片，日3次，口服，繼續予以穴位注射、磁熱療法，配合灸法（氣滯血瘀型）。患者此次就診寒證及腰痛癥狀明顯減輕，瘀證仍較明顯，故與原方基礎改烏藥為小茴香、炮姜暖宮。加枳殼、益母草行氣活血化瘀。

三診：下次經潮時就診腹痛明顯減輕，復查彩超子宮體積較前減小，伴隨癥狀基本消失，繼續原方案鞏固治療7天。

后隨診3個月，患者經行無腹痛，伴隨癥狀消失。

4小結

結合患者彩超檢查，西醫辨病屬子宮腺肌癥，中醫診斷為痛經，其有氣血虛實寒熱之不同，結合癥狀體征舌脈中醫辨證為寒凝血瘀證。一般于經前2～3天開始服藥，四物湯基礎上辨證用藥，祛瘀有度而誤傷正氣，衰其大半而止，辨寒熱，辨兼證。同時辨證使用中醫外治法輔助治療。平時應辨證求因之本，分階段論治，連續治療2～3個月經周期以鞏固治療。

衛師認為痛經為氣血陰陽失和而致，治療以和氣血，和陰陽為主，衛師之通氣血，實則和氣血。臨床雖實證居多，但亦有虛實夾雜、虛實轉化，不可攻伐太過，亦不可犯“虛虛實實”之戒。經期用藥遵循“有故無殞，亦無殞也”，中病及止。當代女性工作及家庭壓力，多伴情志不暢，女子又以肝為先天，故強調調經同時不忘養肝血疏肝氣。

參考文獻

[1]張玉珍.中醫婦科學[M]. 2版.北京：中國中醫藥出版社， 2007：131.

[2]王亞芬. 痛經文獻述要[J]. 中醫雜志，1996（12）：751-752.

[3]胡琦，郭平. 四物湯補血機制研究進展[J]. 山東中醫雜志，2017（9）：819-821.

[4]馮彬彬，張建海，張繼芬，等. 川芎嗪、阿魏酸及其配伍藥代動力學比較研究[J]. 中國中藥雜志，2010（7）：900-903.

[5]衛愛武，王少博. 四聯外治法結合理氣活血湯對氣滯血瘀型輸卵管炎性不孕的療效觀察[J]. 遼寧中醫雜志，2015（8）：1434-1435.

[6]馬紅梅， 侯新聚， 萬國強， 等.中醫灸法治療原發性痛經的研究進展[J].現代診斷與治療， 2014， 25 （15） ：3568-3571.

[7]祝玲，溫賢秀，譚君梅，等. 改良中藥熱奄包法在寒凝血瘀型原發性痛經患者中的應用研究[J]. 中國計劃生育和婦產科，2016（10）：52-55.