狂犬病暴露及疫苗接種的臨床研究

張美玲　郝艷　黃慧燕　孫剛毅　尹紅義

[摘要] 目的 探討狂犬病暴露及疫苗接種的相關(guān)研究。方法 調(diào)查對(duì)象為方便選取2015年1月—2017年12月期間來(lái)該院接種狂犬病疫苗的暴露人群，通過(guò)數(shù)據(jù)分析狂犬病暴露特征，被動(dòng)免疫制劑使用情況，狂犬病暴露的季節(jié)性，人群分布，暴露部位，狂犬病暴露后規(guī)范化傷口自行處置率等。結(jié)果 2015—2017年狂犬病暴露呈逐年上升趨勢(shì)，被動(dòng)免疫制劑使用率未見(jiàn)明顯提高;全年均有暴露發(fā)生，以5-10月為多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;狂犬病暴露人群中，自行清創(chuàng)處置約占27.3%;在醫(yī)療機(jī)構(gòu)正規(guī)清創(chuàng)處置約占57.8%，暴露后未清創(chuàng)處置的占14.9%。結(jié)論 讓公眾知曉暴露后正確清洗傷口，消毒等基本處置，提高暴露人群預(yù)防免疫及傷口的處理，提高狂犬疫苗接種率和被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用對(duì)于降低狂犬病發(fā)作有很大臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 狂犬病;狂犬疫苗;免疫球蛋白

[中圖分類號(hào)] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）07（b）-0022-03

Clinical Study on Rabies Exposure and Vaccination

ZHANG Mei-ling， HAO Yan， HUANG Hui-yan， SUN Gang-yi， YIN Hong-yi

Department of Emergency， Weifang Second People's Hospital， Weifang， Shandong Province， 261041 China

[Abstract] Objective To investigate the related research on rabies exposure and vaccination. Methods The conveniently selected subjects were exposed to rabies vaccine from January 2015 to December 2017. Data were analyzed for rabies exposure characteristics， passive immunization use， seasonality of rabies exposure， population distribution， exposed sites， and rabies exposure， standardized wound self-disposal rate， etc. Results The exposure of rabies in 2015-2017 showed an increasing trend year by year， and the use rate of passive immunizations did not increase significantly. Exposure occurred throughout the year， with more than 5-10 months， the difference was statistically significant （P<0.05）; rabies among the exposed population， self-debris disposal accounted for 27.3%; formal debridement in medical institutions accounted for 57.8%， and 14.9% after undisclosed after exposure. Conclusion The public is aware of the proper disposal of wounds after disinfection， disinfection and other basic treatments， improving the prevention of immunization and wound treatment in exposed populations， improving the rabies vaccination rate and the application of passive immunologic preparations have great clinical significance for reducing the incidence of rabies.

[Key words] Rabies; Rabies vaccine; Immunoglobulin

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種動(dòng)物源性傳染病，臨床大多表現(xiàn)為特異性恐風(fēng)、恐水、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等[1-2]。近年來(lái)，狂犬病報(bào)告死亡數(shù)一直位居我國(guó)法定報(bào)告?zhèn)魅静∏傲校o人民群眾生命健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅。該研究通過(guò)分析該地區(qū)2015年1月—2017年12月期間動(dòng)物咬傷人群狂犬疫苗接種率及暴露特征，探討狂犬病暴露后疫苗接種的影響因素，從而發(fā)現(xiàn)狂犬病暴露的高危人群及影響狂犬病暴露后疫苗接種的關(guān)鍵因素，為狂犬病的防控提供科學(xué)依據(jù)，報(bào)道如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

該項(xiàng)目為回顧性研究 調(diào)查對(duì)象為2015年1月—2017年12月期間來(lái)該院注射狂犬疫苗的人員。

1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)

首次或加強(qiáng)注射狂犬疫苗的人員

剔除標(biāo)準(zhǔn)：只是來(lái)院注射狂犬疫苗程序其中一針的人員;已在外地清創(chuàng)注射狂犬疫苗，來(lái)該院注射被動(dòng)免疫制劑的人員不納入研究分析。

1.3? 研究?jī)?nèi)容

通過(guò)數(shù)據(jù)分析山東省濰坊市城鎮(zhèn)人口狂犬病暴露，被動(dòng)免疫制劑使用率，狂犬病暴露的季節(jié)性，人群分布，暴露部位，狂犬病暴露后規(guī)范化傷口自行處置率等。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。用率和構(gòu)成比進(jìn)行計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述，釆用t檢驗(yàn);χ2檢驗(yàn)，方差分析和相關(guān)分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，分析狂犬病暴露后疫苗接種的影響因素，全程疫苗接種率及被動(dòng)免疫制劑的注射率，狂犬病暴露后疫苗接種的影響因素等。

2? 結(jié)果

2.1? 狂犬病暴露

被動(dòng)免疫制劑使用率：在2015年1月—2017年12月期間該院接診動(dòng)物致傷共有14 580人次，其中2 015年共接種3 435人，完成全程狂犬疫苗接種的3 296人占95.9%，被動(dòng)免疫制劑使用298人，占8.6%;2 016年接種4 644人，其中完成全程狂犬疫苗接種的4 422人，占95.2%，被動(dòng)免疫制劑使用371，占7.9%;2017年接種6 501人，其中完成全程狂犬疫苗接種的6 215人，占96%被動(dòng)免疫制劑使用，620人占9.6%。見(jiàn)圖1。

2.2? 季節(jié)性、種類及性質(zhì)

該研究顯示狂犬病暴露受傷季節(jié)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05），全年均有病例發(fā)生，但發(fā)病數(shù)以5-10月為多，約占全年的70%左右，1-3月和12月較少;，分析顯示，動(dòng)物咬傷動(dòng)物構(gòu)成上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4 01 4.02， P<0.01） 狗咬傷9 892例，占67.8%，貓咬傷3 657例，占25.1%;其余溫血類動(dòng)物1 031例，占7.1%;在暴露部位構(gòu)成上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），暴露部位多以四肢，頭面部等為主;暴露級(jí)別二級(jí)3 725，占24.9%，三級(jí)暴露10 855例，占75.1%。

2.3? 根據(jù)暴露人群年齡分布

該研究顯示暴露人群年齡構(gòu)成上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中16～45 歲最高，占52.1%，0～15歲占15.8%，46～60歲占22.7%，60 歲以后最低，占9.5%;男7 030例，占48.2%，女7 550例，占51.8%，性別構(gòu)成上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05）。

2.4? 傷口處置率

該研究顯示14 580人次的其中3 976人進(jìn)行了自行處理，約占27.3%;暴露后正規(guī)清創(chuàng)處置（包括來(lái)院處置，自行處置）的8 421人次，占57.8%，暴露后未清創(chuàng)處置的2 183例，占14.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中完成全程疫苗接種的有13 933人次，占95.6%。647人因各種原因未完成全程注射。見(jiàn)圖2。

3? 討論

進(jìn)入21世紀(jì)后，狂犬病仍然是重要的公共衛(wèi)生威脅，全球每年約有60 000人死于狂犬病，是致死人數(shù)最多的動(dòng)物源性傳染病[3]，而我國(guó)狂犬病發(fā)病僅次于印度，2007年疫情高峰時(shí)，年報(bào)告病例數(shù)達(dá)3 300例[4]。2004—2014年，狂犬病死亡人數(shù)一直高居我國(guó)傳染病死亡數(shù)的前3位。此外，調(diào)查顯示，部分地區(qū)狂犬病漏報(bào)率可能高達(dá)35%，提示我國(guó)狂犬病的疾病負(fù)擔(dān)可能存在低估[5]。因此，狂犬病的疫情監(jiān)測(cè)和預(yù)防控制，仍是我國(guó)傳染病防制工作的重中之重。

國(guó)內(nèi)外有關(guān)預(yù)防狂犬病知識(shí)知曉率的報(bào)道較多如曾玉蓮等[6]對(duì)暴露人群預(yù)防狂犬病知識(shí)知曉率等的研究。但是對(duì)于大數(shù)據(jù)系統(tǒng)分析濰坊市尚未有該類相關(guān)研究，由于該院是濰坊市動(dòng)物咬傷定點(diǎn)醫(yī)院，分析樣本量比較大，可為以后的動(dòng)物咬傷健康宣教提供重要的理論基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)支持。

該研究通過(guò)分析顯示該地區(qū)狂犬病暴露有明顯的季節(jié)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），以夏秋季為多，約占全年狂犬病暴露的70%左右，1-3月和12月較少，所以在夏秋季節(jié)注意個(gè)人防護(hù)，對(duì)于狗貓等動(dòng)物需要規(guī)范管理，給與注射動(dòng)物免疫接種，加大宣傳力度，個(gè)人家養(yǎng)寵物注意寵物衛(wèi)生免疫等等;分析顯示，動(dòng)物咬傷動(dòng)物構(gòu)成上，受傷部位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2= 4 014.02， P<0.01）人群分布以兒童和青壯年為主，是狂犬病暴露的高危人群，暴露部位以四肢尤其手，下肢多見(jiàn)，兒童以頭面部，手等部位受傷為主，動(dòng)物咬傷以狗咬傷為主，貓咬傷等及其他動(dòng)物比較少[7]。

該研究顯示狂犬病暴露后傷口處置差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），多數(shù)人可以規(guī)范處理傷口，進(jìn)行免疫注射。但是狂犬病暴露后在醫(yī)院門診規(guī)范化傷口處置率僅占57.8%，所以以后需要加強(qiáng)動(dòng)物咬傷后傷口處置宣教，暴露后及時(shí)采取局部傷口處理，應(yīng)加強(qiáng)人群對(duì)動(dòng)物咬傷后正確處理傷口的認(rèn)知和了解，尤其應(yīng)突出強(qiáng)調(diào)傷口的規(guī)范、正確處理，這對(duì)預(yù)防狂犬病發(fā)病是非常關(guān)鍵的一步[8-9]。

該研究顯示全程狂犬疫苗接種率及被動(dòng)免疫制劑注射率離《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范2016版》的要求還有較大差距。應(yīng)該加大宣教力度，對(duì)暴露人群進(jìn)行預(yù)防處置（ postexposure prophy-laxis，PEP）和疫情監(jiān)測(cè)是控制狂犬病的主要措施[10-11]。PEP主要包括暴露后及時(shí)規(guī)范地進(jìn)行傷口處理、疫苗接種與被動(dòng)免疫制劑使用如抗狂犬病血清或人用狂犬免疫球蛋白注射[12-13]等。但是這些措施的實(shí)施受社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件，公眾認(rèn)知度等影響，所以被動(dòng)物咬傷后接受PEP處理的比例仍相對(duì)較低，孟凡東[14-15]等對(duì)2014—2015年狂犬病發(fā)病數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)，降低狂犬病疫苗的接種價(jià)格，提高人們對(duì)狂犬病的認(rèn)知，是提升PEP比例、預(yù)防和控制人感染狂犬病的關(guān)鍵。

綜上所述，進(jìn)一步加強(qiáng)犬類動(dòng)物的管理及免疫工作，讓公眾知曉暴露后正確清洗傷口，消毒等基本處置，提高暴露人群預(yù)防免疫及傷口的處理，提供經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、優(yōu)質(zhì)的疫苗和有效的狂犬病免疫球蛋白，使狂犬病預(yù)防相關(guān)知識(shí)更為直觀地被廣大群眾所接受，以降低狂犬病發(fā)病率和病死率同時(shí)也可以減輕動(dòng)物致傷患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Seroka D. The century of the studies on rabies in the National Institute of Hygiene in Warsaw[J].Przegl Epidemiol， 2017， 71（1）： 119-132.

[2]? Krzowskafirych J，Tomasiewicz K，Kozoowska.A Post-exposure rabies prophylaxis in humans exposed to animals in Lublin orovince（eastern Poland）in 2012-2015 -a retrospective study [J].Hum Vaccin Immunother， 2017， 13（6）： 1-6.

[3]? Hampson K CL， Lembo T， Sambo M，et al.Estimating the Global Burden of Endemic Canine Rabies[J]. PLoS neglected tropical diseases，2015，9（4）：e0003709.

[4]? Yao HW， Yang Y， Liu K， et al. The spatiotemporal expansion of human rabies and its probable explanation in mainland China， 2004-2013[J].PLoS neglected tropical diseases. 2015， 9 （2）：e0003502.

[5]? Yin W， Jie D， Tu C， et al. Challenges and needs for China to eliminate rabies[J]. Infectious Diseases of Poverty，2013，2 （1）：23.

[6]? 曾玉蓮，古菊芬，黃煒培，等.狂犬病暴露人群預(yù)防狂犬病知識(shí)知曉率及其影響因素[J].醫(yī)學(xué)動(dòng)物防制，2018，34（8）：790-793.

[7]? Kennedy SA，Stoll LE，Lauder AS.Human and other mamma lian bite injuries of the hand： evaluation and management[J].The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，2015， 23 （1）：47-57.

[8]? Giannakopoulos A， Valiakos G， Papaspyropoulos ULOS K，et al. Rabies outbreak in Greece during 2012-2014： use of Geo-graphical Information System for analysis， risk assessment and control[J].Epidemiology& Infection， 2016， 144（14）： 3068-3079.

[9]? 蔣靜，程波，鄧亞玲，等.2015年宜昌市城區(qū)狂犬病暴露人群健康教育干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇，2017，28（1）：17-12.

[10]? Koksal AO， Yilmaz AA， Ozdemir O， et al. Assess ment of 200，pediatric patients exposed to rabies risk[J]. Archivos Argentinos De Pediatria，2015，113（5）：419-424.

[11]? 童偉，馬寅，童梁峰. 2013 -2015年寧波市農(nóng)村地區(qū)狂犬病暴露季節(jié)性和時(shí)間規(guī)律特征分析[J].中國(guó)公共衛(wèi)生管理，2017，24（2） ：266-268.

[12]? 周航，牟笛，李昱，等.2013年中國(guó)狂犬病流行特征分析[J].國(guó)際病毒學(xué)雜志，2015，22（3）：145-148.

[13]? Tabaka ME， Quinn JV， Kohn MA， et al. Predictors of infection from dog bite wounds： which patients may benefit from prophylactic antibiotics[J].Emerg Med J，2015，32 （11）：860-863.

[14]? 孟凡東，吳迪，隋承光.2014-2015年中國(guó)狂犬病發(fā)病數(shù)據(jù)ARIMA乘積季節(jié)模型的建立及預(yù)測(cè)[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)2016，33（3）：389-395.

[15]? 郭麗純，李惠琴，劉年偉.狂犬病暴露者狂犬病防治知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2016，28（12）：136-137.

[16]? 王傳林.狂犬病疫苗研究進(jìn)展[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2018，32（3）323-327.