藥物治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果分析

夏富杰

[摘要] 目的 分析氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。方法 方便選擇2018年1—10月該醫(yī)院延期、擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者80例入組，按照入院順序隨機(jī)分為，對照組、觀察組各40例。對照組芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察組氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼鎮(zhèn)痛。 結(jié)果 觀察組術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛評分分別為（1.5±0.5）分、（1.9±0.4）分、（2.3±0.6）分、（1.9±0.6）分、（1.5±0.6）分，對照組相關(guān)指標(biāo)分別為（2.4±0.7）分、（2.5±0.8）分、（3.1±0.7）分、（2.6±0.6）分、（2.0±0.6）分（t=6.617、4.243、5.488、5.217、3.727，P<0.05），觀察組的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組追加鎮(zhèn)痛藥物率（5.0%）低于對照組（27.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.440，P<0.05），觀察組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面，觀察組術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的MAP指標(biāo)差異與SpO2指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），HR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼，可以減輕2日內(nèi)疼痛水平，減少鎮(zhèn)痛藥物追加需求。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術(shù);術(shù)后鎮(zhèn)痛;氟比洛芬酯;芬太尼

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）07（b）-0016-03

Analysis of Analgesic Effect of Drug Therapy for Patients after Laparoscopic Cholecystectomy

XIA Fu-jie

Department of Anesthesiology， Linyi County Hospital of Traditional Chinese Medicine， Dezhou， Shandong Province， 251500 China

[Abstract] Objective To analyze the effect of flurbiprofen axetil combined with fentanyl in postoperative analgesia in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods From January to October 2018， 80 patients with delayed or elective laparoscopic cholecystectomy were conveniently selected in the hospital. They were randomly divided into the control group and the observation group. The control group received postoperative analgesia with fentanyl， and the observation group was treated with flurbiprofen axetil and fentanyl analgesia. Results The pain scores of the observation group at 3 h， 6 h， 12 h， 24 h and 48 h were （1.5±0.5）points， （1.9±0.4）points， （2.3±0.6）points， （1.9±0.6）points， （1.5±0.6）points， respectively. The relevant indexes of the control group were （2.4±0.7）points， （2.5±0.8）points， （3.1±0.7）points， （2.6±0.6）points， （2.0±0.6）points（t=6.617， 4.243， 5.488， 5.217，3.727，P<0.05）. The VAS score of the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The rate of additional analgesic drugs in the observation group （5.0%） was lower than that in the control group （27.5%）， and the difference was statistically significant （t=7.440， P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the observation group and the control group （P>0.05）. In terms of hemodynamic parameters， the difference of MAP index and SpO2 index at 3 h， 6 h， 12 h， 24 h and 48 h after operation was not statistically significant （P>0.05）， and HR was better than control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of flurbiprofen axetil combined with fentanyl in postoperative analgesia in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy can reduce the pain level within 2 days and reduce the additional demand for analgesic drugs.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy; Postoperative analgesia; Flurbiprofen axetil; Fentanyl

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊炎、膽囊結(jié)石等疾病的首選方法，療效肯定。因人口年齡結(jié)構(gòu)的改變，致病因素的增多，膽囊疾病發(fā)生率快速上升，腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展例數(shù)也顯著上升[1]。術(shù)后疼痛管理是腹腔鏡膽囊切除術(shù)質(zhì)量管理的重要組成部分，臨床常使用芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是芬太尼不良反應(yīng)發(fā)生率較高。氟比洛芬酯是一種超前鎮(zhèn)痛常用藥物，過去常用于骨外科，與芬太尼配合使用研究較少，有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡術(shù)后本身疼痛較輕，并無超前鎮(zhèn)痛的必要[2]。該文采用對照研究，方便選擇2018年1—10月該醫(yī)院延期、擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者80例入組，評價(jià)氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該醫(yī)院延期、擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者80例入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期手術(shù);②低中轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn);③術(shù)前未進(jìn)行腹腔引流，非危重癥;④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聯(lián)合手術(shù);②下腹部手術(shù)史（不包括剖宮產(chǎn)術(shù)）;③腹膜炎;④門靜脈高壓等禁忌證;⑤消化道可以病史等藥物禁忌證。入選對象80例，按照入院順序隨機(jī)分為對照組、觀察組各40例。觀察組40例，其中男17例、女23例，年齡（51.2±11.3）歲，身高體重指數(shù)（22.4±2.1）kg/m2，膽囊萎縮5例;對照組40例，其中男18例、女22例，年齡（50.4±12.6）歲，身高體重指數(shù)（22.1±2.4）kg/m2，膽囊萎縮6例。兩組對象年齡、性別、BMI水平、膽囊萎縮情況等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及患者家屬均對該次研究知情同意。

1.2? 方法

術(shù)前進(jìn)行有關(guān)疼痛的評估方法宣教，讓患者掌握疼痛視覺模擬評分法（VAS）。術(shù)前1 h病房內(nèi)注射苯巴比妥鈉（國藥準(zhǔn)字H31020532）100 mg，阿托品（國藥準(zhǔn)字H32020236）0.5 mg，入室進(jìn)行常規(guī)監(jiān)護(hù)，氣管內(nèi)插管。咪唑安定（國藥準(zhǔn)字H20041106）0.03 mg/kg，丙泊酚血漿靶控濃度2.0～3.0 μg/mL，芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20143314）2.0 μg/kg，維庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20063411）0.12 mg/kg。4 min后氣管插管，連接機(jī)械通氣。對照組：切皮后45 min靜脈注射芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20143314）2.0 μg/kg。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，切皮前10 min以及手術(shù)結(jié)束后即刻分別給予氟比洛芬酯（H20041508）1 mg/kg。

1.3? 觀察指標(biāo)

兩組對象術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛VAS水平，血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、追加疼痛藥物率，兩組對象的惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件以及WPS表格處理數(shù)據(jù)，VAS評分服從正態(tài)分布，采用（x±s）表示，觀察組與對照組組間組內(nèi)對比分別采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料[n（%）]表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 疼痛VAS評分對比

觀察組術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛VAS水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 追加鎮(zhèn)痛藥物、不良反應(yīng)對比

觀察組追加鎮(zhèn)痛藥物率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3? 血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對比較

觀察組術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的MAP指標(biāo)差異與SpO2指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表3。

3? 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者術(shù)后疼痛主要為切口刺激痛、氣腹相關(guān)性刺激痛、內(nèi)部切除操作導(dǎo)致的組織疼痛，疼痛評分普遍在2～4分之間，在術(shù)后12～24 h可以達(dá)到高峰[3-4]。該次研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，觀察組與對照組對象VAS評分術(shù)后12 h達(dá)到最高水平，觀察組、對照組分別為（2.3±0.6）分、（3.1±0.7）分，在24 h后，疼痛VAS評分顯著下降，絕大多數(shù)的疼痛是可以耐受的。從文獻(xiàn)報(bào)道以及對照組研究結(jié)果來看，腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)鎮(zhèn)痛措施下疼痛表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面的特征：①切口刺激疼痛多與原發(fā)性疼痛的痛覺敏化及繼發(fā)性疼痛的痛覺敏化有關(guān)，在全麻效應(yīng)過后，疼痛會(huì)呈上升趨勢，常規(guī)鎮(zhèn)痛措施，可以防止重度疼痛，但是絕大多數(shù)對象疼痛水平仍然超過輕度痛（<3分）;②腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后疼痛的誘發(fā)原因具有多樣化的特點(diǎn)，且持續(xù)時(shí)間相對較長，48 h后疼痛仍然遺留比較明顯，盡管可以耐受，但是會(huì)影響術(shù)后生活質(zhì)量。

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療方面，阿片類藥物是一種較為常用的止痛藥物，但是該種藥物往往會(huì)讓患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)生率可以達(dá)到4%～10%[5-6]，該次研究中，對照組與觀察組 不良反應(yīng)發(fā)生率均為5.0%，處于正常水平，但是追加藥物可以達(dá)到27.5%，提示芬太尼在藥代動(dòng)力學(xué)存在明顯的不足，這與該藥呈現(xiàn)明顯的劑量依賴性有關(guān)，臨床上為預(yù)防不良反應(yīng)，往往控制給藥劑量，從而導(dǎo)致VAS疼痛評分在3～4分之間。

現(xiàn)階段氟比洛芬酯聯(lián)合小劑量芬太尼的鎮(zhèn)痛作用已經(jīng)得到了研究者的認(rèn)可，如有研究者在對氟比洛芬酯聯(lián)合小劑量芬太尼在腹腔鏡膽囊炎切除手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行分析以后，認(rèn)為該種治療方法有助于減少阿片類藥物的計(jì)量，也有助于降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率。相較于單獨(dú)使用芬太尼，疼痛評分可以下降1分作用，峰值達(dá)到2～3分之間，與該文研究相近，觀察組峰值（2.3±0.6）分[7-8]。需要注意的是，不同文獻(xiàn)報(bào)道疼痛的峰值出現(xiàn)時(shí)間存在一定的差異，在術(shù)后2 h～48 h不等，這與手術(shù)疼痛發(fā)生機(jī)制有關(guān)，考慮到氟比洛芬酯不藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，需要把握好用藥的時(shí)機(jī)，以利于該藥平臺期的覆蓋[9]。

氟比洛芬酯不僅是一種鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用，適用于炎性疼痛治療，其可以選擇聚集在炎癥組織、血管損傷部位，發(fā)揮靶向鎮(zhèn)痛作用。對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)而言，術(shù)后疼痛主要與無菌炎癥有關(guān)，使用氟比洛芬酯可以有效控制炎癥，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。其他文獻(xiàn)也得出類似的結(jié)論，聯(lián)合使用可以減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的劑量，同時(shí)提升鎮(zhèn)痛效果。目前氟比洛芬酯還常聯(lián)合曲馬多、舒芬太尼、右美托咪定等其他藥物，研究顯示聯(lián)合用藥確實(shí)具有增效作用，可以將術(shù)后疼痛控制在耐受范圍內(nèi)（1～3分）[10-11]。氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛效果與使用方法、用量有關(guān)，該次研究采用超前使用、術(shù)后使用相結(jié)合的方式，滿意率更好，理論上可以降低術(shù)中、拔管應(yīng)激反應(yīng)，維持相對穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)[12]。當(dāng)然需要注意的是，對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)而言，除炎癥導(dǎo)致的疼痛外，二氧化碳的吸收也是導(dǎo)致疼痛的重要原因，對于該類疼痛，單純用藥效果可能不理想。除此以外，氟比洛芬酯也可以在抑制前列腺素合成的基礎(chǔ)上，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。如患者為青少年患者，該種鎮(zhèn)痛作用會(huì)影響其骨骼發(fā)育，進(jìn)而給影響患者的骨愈合，故而在保證鎮(zhèn)痛作用的基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)人員在青少年手術(shù)患者鎮(zhèn)痛處理中需要適當(dāng)減少氟比洛芬酯的用量。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼，可以減輕2 d內(nèi)疼痛水平，減少鎮(zhèn)痛藥物追加需求。

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