Ilizarov技術結合有限截骨治療青少年先天性馬蹄內翻足畸形

王闖，官義，焦坤，張偉

(盤錦市中心醫院骨一科，遼寧 盤錦 124000)

先天性馬蹄內翻足(congenital clubfoot，CCF)是足部常見的先天性畸形，最初由希波克拉底和阿茲特克人描述并定義[1]。目前，全球每年有超過10萬名CCF患兒出生，其中發展中國家占80%以上，其男女比例為3︰1，雙足發病約占全部患兒的50%[2-3]。馬蹄內翻足畸形的病理改變主要表現為嚴重的軟組織攣縮和骨關節畸形。傳統的手術治療包括：跟腱延長、軟組織松解，三關節融合、四關節融合及跗骨切除等，但上述治療易導致嚴重的并發癥[1，4]，治療效果欠佳。近年來，國內外利用Ilizarov技術治療馬蹄內翻足的經驗不斷積累，我科自2014年6月至2018年7月應用Ilizarov技術結合有限截骨治療青少年先天性馬蹄內翻足30例36足，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者共36足，年齡12～22歲，平均17歲；其中男22足，女14足；雙足6例。根據秦氏馬蹄內翻足畸形分度[5]：Ⅰ度患足12例，足底前外側負重；Ⅱ度患足16例，足前外側緣(即第4、5跖骨處)負重；Ⅲ度患足8例，足背外側或背側負重，足極度內翻、內旋，足趾向內后方，足心向上。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 根據的患者年齡、足畸形程度及性質、畸形角度、小腿最大直徑以及患足的大小，選用秦泗河等[6]等根據國人體質及病情而研制的Ilizarov足踝外固定矯形器械。術前將Ilizarov外固定牽伸器大體框架組裝備用，術中安裝時僅對其進行微調。足踝部牽伸器基本構型[7]主要包括環式脛骨外固定器、馬蹄形足部外固定器、中間連接的2個鉸鏈以及后方和前方各1根牽伸桿。

1.2.3 安裝Ilizarov外固定矯形裝置 應遵循Ilizarov技術操作標準[8]。即先用兩組直徑為2.5 mm的鋼針交叉穿過脛骨中下段，并與牽伸器位于脛骨上的2個鋼環相固定；再用直徑為2 mm的鋼針交叉穿過跟骨，并固定于足后部C形環，前足鋼針則應橫穿5個跖骨，并將其固定于另一半環。在足的內、外側應用單螺紋桿，將前足和后足的2個半環相連接，在踝關節水平安裝可旋轉的鉸鏈關節。使得能夠在多個平面緩慢拉伸前足，改變前足與后足的相對位置關系，以達到矯正前足內收畸形的目的。通過內、外側單螺紋桿將后足環連接至脛骨遠端環，以達到糾正后足內翻、跖屈的畸形。前足環通過前外側的牽伸桿與脛骨近端環相連接，向上牽拉前足并矯正前足內翻和跖屈畸形。

1.3 術后處理 術后7 d待患足消腫后，即可開始旋轉螺紋桿，進行馬蹄內翻足畸形的矯正。矯正的順序為先牽伸足內側螺桿，以糾正前足內收、內旋畸形；然后牽伸踝關節內側螺桿，矯正中、后足內翻畸形，同時牽開患足的踝關節間隙，避免脛距關節擠壓[9]。最后牽伸踝關節前后方螺桿，以矯正足下垂畸形。旋轉螺母的頻率、速度依據局部軟組織情況及患者的耐受情況而定，一般以每天0.5～1.0 mm為宜，每天分3～4次完成。在矯正過程中，需注意觀察患足皮膚顏色、感覺及跟腱緊張度，并對牽伸速度做出及時調整。矯正期間需定期復查X線片，觀察畸形足的矯正情況。當畸形足矯正達到滿意位置后，可佩戴Ilizarov外固定牽伸器下、近完全負重行走3周，使足部矯形后的骨性結構遵循Wolff定律，并按照患足新的負重要求重新進行骨的塑造礦化[10]。拆除Ilizarov外固定矯形器后，需在矯形鞋的保護下行走6～8周。

2 結 果

本組30例患者均獲得了隨訪，隨訪時間6～30個月，平均16個月，患足均無畸形復發，負重行走功能良好，患者滿意度高。截骨愈合時間8～11周，平均9.5周，拆除外固定架。依據國際馬蹄足畸形研究會(international club foot study group，ICFSG)評分系統評價，總分60分，主要包括三個方面：形態特征12分，功能狀況36分，X線表現12分；0分正常，0～5分優，6～15分良，16～30分可，大于30分為差。末次隨訪時本組優28足，ICFSG平均4.5分；良6足，ICFSG平均11.5分；可2足，ICFSG平均18.5分，優良率94%。

3 討 論

Ilizarov張力-應力法則是矯正足部畸形的基本原理。20世紀60年代，前蘇聯醫生Ilizarov等通過大量的動物實驗和相關的臨床研究，形成了Ilizarov生物學理論，即張力-應力法則[11-12]：生物組織在持續、穩定、緩慢牽拉下能夠刺激細胞分裂、增殖以及組織生成，從而修復肢體的各種缺損。

馬蹄內翻足畸形主要的病理改變包括：后足內翻畸形，踝關節和距下關節的跖屈畸形，以及中足、前足的內收、內翻和跖屈位畸形；畸形僵硬者，往往還伴有跗骨畸形改變。

青少年先天性馬蹄內翻足畸形程度不一，類型復雜多樣，局部解剖關系紊亂，還有部分患肢因軟組織攣縮而變得僵硬。既往應用廣泛的軟組織松解、強力的手法矯正，易使局部皮膚張力增高，血液循環障礙，導致術后發生皮膚壞死、切口裂開及更加廣泛的瘢痕黏連等并發癥。為了避免上述并發癥的發生，術中常需行跗骨切除，通過短縮患足的長度和高度的方式達到矯形目的。但這使得本已發育遲緩的患足變得更短，治療效果欠佳，患者滿意度低。特別是對于Ⅲ度馬蹄內翻足畸形的患者，單純應用Ilizarov外固定牽伸器治療難度較大，術中甚至因為畸形過重，無法直接安裝牽伸器。通過制定個體化治療方案，即三關節有限截骨，可以部分糾正患足的內收、內翻及跖屈畸形，最大程度上保留了患足的長度與高度，殘余畸形可以通過Ilizarov外固定牽伸器逐步得到矯正。術中的有限截骨不僅更大程度地糾正了馬蹄內翻畸形，而且減少了術后牽拉矯形的時間。同時利用Ilizarov技術緩慢牽拉足踝部攣縮、緊張的軟組織，刺激受牽拉的組織再生并進行生物性重塑[13]。

圖1 術前患足大體照及正側位X線片示患足內翻、內收、高弓畸形

圖2 術后1周患足大體照及正側位X線片示患足馬蹄內翻畸形較術前有所糾正

圖3 術后3.5個月拆除Ilizarov外固定架后患足大體照及正側位X線片示患足內收、內翻、馬蹄畸形糾正良好，力線恢復

本文患者均采用了三關節周圍有限截骨，并且應用Ilizarov外固定牽伸器進行畸形足術后的緩慢牽拉，順利地完成了矯形治療，最大限度地保留了患足的長度和高度，減少了軟組織的損傷。我們的經驗是在充分的軟組織松解及肌力平衡后，再進行骨性畸形的矯正，盡量不做或少做關節融合，可用關節周圍的截骨來代替；有限截骨雖無統一標準，但應盡可能少地去除骨質，手術僅打開骨性連接，因患足由Ilizarov外固定架通過鋼針固定，穩定性良好，術后無需內固定，并通過Ilizarov外固定牽伸器緩慢牽拉來完成矯形治療[14]。

但是安裝Ilizarov外固定牽伸器對術者要求較高，需要在術區安全部位穿針，醫師必須掌握外固定器的應用技術，避免神經血管損傷；術后的管理相對復雜，需要專業的外固定護理知識，注意外固定針道感染等問題。在矯形過程中，Ilizarov外固定牽伸器的針道感染發生率為21%～42%。在本組患者中，有4例術后出現針道感染，經局部加強換藥后治愈。將酒精紗布纏繞在針道周圍能有效減少針孔的紅腫及滲出。特別強調的是，在針道周圍形成的柱狀干痂能夠預防感染，故不建議清理[15]。

此外，在拆除Ilizarov外固定牽伸器后，患足需要在矯形支具的保護下行走。一方面避免拆除外固定架后，因軟組織攣縮而造成足部畸形的復發；另一方面長期的非完全負重行走，導致了足踝部的骨質疏松，在矯形支具保護下逐漸增加負重行走力量，促進足踝功能逐步恢復。

應用Ilizarov技術結合有限截骨方法，治療青少年先天性馬蹄內翻足畸形，遵循了骨自然重建理念，秉承著“持續、穩定、緩慢牽引”的原則。由于采用了個體化的治療方案，不僅使得局部創傷較小，切緣壞死、裂開、瘢痕黏連等并發癥的發生率也大大降低；而且精確的控制了內翻足的畸形矯正，最大限度的減小了足的自然破壞，保留了足的原有組織結構并重建了部分其功能，是臨床上值得推廣的治療方法。