Singh指數與股骨轉子間骨折術后再骨折的相關性研究

張興勝，周方，張志山，張曉光

(北京大學第三醫院延慶醫院骨科，北京 102100)

文獻報道，髖部骨折發生后1年內患者死亡率為14%～36%[1-2]。骨質疏松癥是老年人髖部骨折的主要原因[3]。為了讓患者早期功能鍛煉，降低臥床并發癥的發生率，提高生活質量，早期手術內固定已成為治療股骨轉子間骨折的主流，同時初次髖部骨折術后再發二次髖部骨折也引起人們的重視[4]。Singh指數是基于股骨近端骨小梁稀疏程度及其消失的前后順序而分級[5]，本文就股骨轉子間骨折術后再骨折患者與未骨折患者的Singh指數進行分析比較，評估Singh指數在股骨轉子間骨折患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2016年12月，本院共收治并手術治療的股骨轉子間骨折患者218例，收集患者的一般信息包括年齡、性別、治療方式以及術后對側髖部骨折類型。

1.2 Singh指數測量分級 攝患者標準骨盆前后位X線片，體位要求健側髖部內旋15°，髕骨位于正上方，患髖無要求。正常股骨近端可以看到五組骨小梁，由主張力組骨小梁、次級張力組骨小梁、主壓力組骨小梁、次級壓力組骨小梁以及大轉子組骨小梁組成。其中主張力組、主壓力組骨小梁及次級壓力組骨小梁之間的三角形區域稱為Ward三角。根據五組骨小梁以及Ward三角內骨小梁稀疏程度及消失的前后順序不同，Singh等[5]將其分為6級，6級代表正常骨質，Singh指數分級越低代表骨質疏松程度越嚴重(見圖1)。

圖1 Singh指數分級示意圖

1.3 觀察指標 對再發對側髖部骨折組的發生率、骨折類型、再次骨折間隔時間進行研究。

2 結 果

2.1 兩組患者術前一般資料分析 所有患者均成功接受手術，隨訪時間24～60個月。至末次隨訪時，218例患者中206例患者初次骨折術后未發生對側髖部再骨折，12例患者發生對側髖部再骨折，股骨轉子間骨折術后二次髖部骨折發生率為5.2%。兩組患者年齡比較，單側骨折組平均年齡為73.57歲，再發對側骨折組平均年齡79.58歲，再發對側骨折組平均年齡較單側骨折組患者年齡偏大，差異有統計學意義(P=0.003)；兩組之間性別差異無統計學意義(P>0.05)；單側骨折組Singh指數分級平均為4.0級，再發對側骨折組Singh指數分級平均3.5級，再發對側骨折組患者Singh指數分級較單側骨折組低，差異有統計學意義(P=0.05)。Singh分級低于4級可作為預測股骨轉子間骨折術后對側髖部再發骨折的閾值(見表1)。

2.2 再發對側髖部骨折組患者一般資料分析 再發對側骨折組12例患者中，男4例，女8例；年齡68～86歲，平均為79.58歲。后隨訪期內<65歲的38例轉子間骨折患者術無一例發生對側髖部再骨折。

表1 兩組患者術前一般資料比較

12例股骨轉子間骨折術后再發對側髖部骨折患者中，Singh指數5級患者1例，再次骨折類型為股骨頸骨折，行半髖關節置換術；Singh指數4級患者6例；Singh指數3級患者3例；Singh指數2級患者2例；無Singh指數6級及1級患者。除1例Singh指數5級患者為股骨頸骨折外，其余11例患者再骨折類型均為股骨轉子間骨折，其中7例患者行InterTan髓內釘內固定術，2例行PFNA-II髓內釘內固定術，2例行患者保守治療。初次骨折術后對側髖部再骨折發生平均時間為11.5個月，其中術后12個月內發生10例，術后1年內的發生率為83.3%，見表2。

表2 12例老年股骨轉子間骨折患者術后再發對側髖部骨折情況表

2.3 Singh指數分級與骨密度相關性比較 對218例患者中，完善骨密度檢查的40例患者骨密度值進行統計，分析其健側髖部Singh指數分級與骨密度值的相關性。發現Singh指數分級越低，其對應骨密度負值越大，相應骨質疏松程度越嚴重，Singh指數分級與骨密度值呈正相關(見圖2)。

圖2 轉子間骨折健側髖部Singh指數與骨密度的雙變骨量相關性分析

2.4 典型病例 81歲女性患者，因走路時不慎摔倒致右髖部疼痛活動受限1d入院，行髖部X線檢查示右股骨轉子間骨折，左側髖部Singh指數分級2級。入院后第3天患者行右股骨轉子間骨折閉合復位InterTan髓內釘內固定術，術后恢復良好出院。術后4個月患者再次摔傷，致左側股骨轉子間骨折，患者左髖行InterTan髓內釘內固術，術后3個月左髖關節功能恢復良好。手術前后影像學資料見圖3～5。

3 討 論

3.1 初次髖部骨折術后再發二次髖部骨折的特點 文獻報道，老年髖部骨折后再發對側髖部骨折患者發生率在2%～10%之間[3，6]，不同研究的發生率差異很大，這可能與地理或區域差異，以及不同國家地區社會經濟環境有關。本研究股骨轉子間骨折后再發二次髖部骨折的發生率為5.2%，與文獻報道比例基本一致。在髖部骨折術后對側再發髖部骨折人群中，女性較男性多見，但男女比例在統計學上無差異[7]。本研究中兩組患者性別比較亦無統計學差異，也支持上述觀點。本研究顯示，單側骨折組的平均年齡為73.57歲，合并對側骨折組平均年齡為79.58歲，75～85歲年齡組患者更常見，再發對側骨折組的平均年齡大于單側骨折組患者，差異有統計學意義(P=0.003)，與文獻報道相一致[8]。老年患者年齡大合并基礎疾病較多，同時患者骨質疏松程度也越重，手術及圍手術期合并并發癥風險增加，延長了術后臥床時間也會增加患者髖部二次骨折的風險[9]。

圖3 術前骨盆X線片示右股骨轉子間骨折

圖4 術后4個月左髖部摔傷，骨盆X線片示右股骨轉子間骨折術后愈合良好，左股骨轉子間骨折

圖5 左股骨轉子間骨折術后，骨盆X線片示左股骨轉子間骨折復位良好，髓內釘位置滿意

國內外學者還分析比較了初次髖部骨折后再發對側髖部骨折的類型，初次髖部骨折術后患者年齡越大骨質疏松越嚴重，二次髖部骨折類型則以股骨轉子間骨折為主，反之則以股骨頸骨折為主[10-11]。本研究顯示12例老年股骨轉子間骨折術后再發對側髖部骨折患者中，Singh指數5級患者1例，再次骨折類型為股骨頸骨折，其余11例患者Singh指數均在4級及以下，骨折類型均為股骨轉子間骨折。在對側髖部骨折的骨折類型中，股骨頸骨折發生率明顯低于股骨轉子間骨折發生率。查閱相關文獻，隨著年齡增加，股骨大轉子的骨量流失率高于股骨頸，這樣轉子部的骨密度一般都低于股骨頸部[12-13]。Singh等[5]在股骨近端五組骨小梁前后消失順序上，轉子間組骨小梁最早變稀疏至消失，其次為主張力組骨小梁逐漸變稀疏至消失，消失位置以股骨轉子間靠近外側骨皮質(見圖1)，這也從股骨影像學上支持上述觀點，因此，當髖部受到外力后股骨轉子區優先股骨頸更易發生脆性骨折。

本研究顯示，初次骨折術后對側髖部再發生時間平均時間為11.5個月。其中，術后12個月內發生10例，術后36個月內發生2例，以1年發生率最高，占83.3%。Omsland等[7]對1 118例髖部骨折患者進行隨訪，患者發生二次骨折的平均時間為13.3個月，其中66.7%的患者發生在初次骨折后1年以內，與本研究結果一致。可以看出，髖部骨折術后再發對側髖部骨折的最危險時間段在初發骨折后的1年左右，即骨折愈合初期，患者逐漸進行正常生活階段，因此，老年患者初次骨折術后早期加強床旁宣教及護理對于降低二次髖部骨折風險是極其重要的。

3.2 Singh指數在股骨轉子間骨折術后再骨折的意義 文獻報道，髖部骨折發生后1年內的患者死亡率為14%～36%[1-2]，骨質疏松是老年人髖部骨折的主要原因，而骨折是骨質疏松癥最嚴重的后果。按照Singh指數診斷骨質疏松標準，本文中再發對側骨折組骨質疏松占91.7%(11/12)。Singh根據股骨近端X線片上的不同表現于1970年提出的Singh指數作為判斷骨質疏松的半定量形態學指標[5]，較好地反映了股骨近端的骨結構和力學性能的變化，符合股骨近端骨小梁消失規律的生物機制。正常髖部X線片上股骨近端可以看到五組骨小梁，主張力組、主壓力組骨小梁及次級壓力組骨小梁之間形成Ward三角。根據五組骨小梁以及Ward三角內骨小梁稀疏程度及消失的前后順序不同，Singh等將其分為6級，6級代表正常骨質，級別越低代表骨質疏松程度越嚴重。這一影像學分級在髖部骨折中也得到一定程度的應用。文獻報道，隨著患者Singh指數的逐漸降低，其發生二次骨折的風險相應增加[14]。本組資料表明Singh指數與髖部骨質疏松骨折具有顯著相關，對預測髖部骨折有重要意義。同時，本研究還表明Singh指數與骨密度之間的相關性有統計學意義，Singh指數分級與骨密度值呈正相關。對于骨質疏松的老年患者，早期干預抗骨質疏松藥物治療是有意義的。文獻報道當使用雙膦酸鹽藥物抗骨質疏松治療后，無論在股骨頸、轉子間內的骨小梁均有顯著改變[15]，運用雙磷酸鹽骨質疏松藥物抗骨質疏松，可以增加骨密度，降低絕經后骨質疏松婦女髖部骨折40%～53%的風險[16]。Singh指數在評估髖部骨折風險以及髖部骨折術后出現對側髖部再骨折風險中，可作為初步預測風險的一種經濟、方便的檢測骨密度的方法。