Singh指數(shù)與股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后再骨折的相關(guān)性研究

張興勝，周方，張志山，張曉光

(北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院骨科，北京 102100)

文獻報道，髖部骨折發(fā)生后1年內(nèi)患者死亡率為14%～36%[1-2]。骨質(zhì)疏松癥是老年人髖部骨折的主要原因[3]。為了讓患者早期功能鍛煉，降低臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，早期手術(shù)內(nèi)固定已成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流，同時初次髖部骨折術(shù)后再發(fā)二次髖部骨折也引起人們的重視[4]。Singh指數(shù)是基于股骨近端骨小梁稀疏程度及其消失的前后順序而分級[5]，本文就股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后再骨折患者與未骨折患者的Singh指數(shù)進行分析比較，評估Singh指數(shù)在股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2016年12月，本院共收治并手術(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者218例，收集患者的一般信息包括年齡、性別、治療方式以及術(shù)后對側(cè)髖部骨折類型。

1.2 Singh指數(shù)測量分級 攝患者標準骨盆前后位X線片，體位要求健側(cè)髖部內(nèi)旋15°，髕骨位于正上方，患髖無要求。正常股骨近端可以看到五組骨小梁，由主張力組骨小梁、次級張力組骨小梁、主壓力組骨小梁、次級壓力組骨小梁以及大轉(zhuǎn)子組骨小梁組成。其中主張力組、主壓力組骨小梁及次級壓力組骨小梁之間的三角形區(qū)域稱為Ward三角。根據(jù)五組骨小梁以及Ward三角內(nèi)骨小梁稀疏程度及消失的前后順序不同，Singh等[5]將其分為6級，6級代表正常骨質(zhì)，Singh指數(shù)分級越低代表骨質(zhì)疏松程度越嚴重(見圖1)。

圖1 Singh指數(shù)分級示意圖

1.3 觀察指標 對再發(fā)對側(cè)髖部骨折組的發(fā)生率、骨折類型、再次骨折間隔時間進行研究。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料分析 所有患者均成功接受手術(shù)，隨訪時間24～60個月。至末次隨訪時，218例患者中206例患者初次骨折術(shù)后未發(fā)生對側(cè)髖部再骨折，12例患者發(fā)生對側(cè)髖部再骨折，股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后二次髖部骨折發(fā)生率為5.2%。兩組患者年齡比較，單側(cè)骨折組平均年齡為73.57歲，再發(fā)對側(cè)骨折組平均年齡79.58歲，再發(fā)對側(cè)骨折組平均年齡較單側(cè)骨折組患者年齡偏大，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)；兩組之間性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；單側(cè)骨折組Singh指數(shù)分級平均為4.0級，再發(fā)對側(cè)骨折組Singh指數(shù)分級平均3.5級，再發(fā)對側(cè)骨折組患者Singh指數(shù)分級較單側(cè)骨折組低，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.05)。Singh分級低于4級可作為預測股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后對側(cè)髖部再發(fā)骨折的閾值(見表1)。

2.2 再發(fā)對側(cè)髖部骨折組患者一般資料分析 再發(fā)對側(cè)骨折組12例患者中，男4例，女8例；年齡68～86歲，平均為79.58歲。后隨訪期內(nèi)<65歲的38例轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)無一例發(fā)生對側(cè)髖部再骨折。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

12例股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后再發(fā)對側(cè)髖部骨折患者中，Singh指數(shù)5級患者1例，再次骨折類型為股骨頸骨折，行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；Singh指數(shù)4級患者6例；Singh指數(shù)3級患者3例；Singh指數(shù)2級患者2例；無Singh指數(shù)6級及1級患者。除1例Singh指數(shù)5級患者為股骨頸骨折外，其余11例患者再骨折類型均為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其中7例患者行InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，2例行PFNA-II髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，2例行患者保守治療。初次骨折術(shù)后對側(cè)髖部再骨折發(fā)生平均時間為11.5個月，其中術(shù)后12個月內(nèi)發(fā)生10例，術(shù)后1年內(nèi)的發(fā)生率為83.3%，見表2。

表2 12例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后再發(fā)對側(cè)髖部骨折情況表

2.3 Singh指數(shù)分級與骨密度相關(guān)性比較 對218例患者中，完善骨密度檢查的40例患者骨密度值進行統(tǒng)計，分析其健側(cè)髖部Singh指數(shù)分級與骨密度值的相關(guān)性。發(fā)現(xiàn)Singh指數(shù)分級越低，其對應骨密度負值越大，相應骨質(zhì)疏松程度越嚴重，Singh指數(shù)分級與骨密度值呈正相關(guān)(見圖2)。

圖2 轉(zhuǎn)子間骨折健側(cè)髖部Singh指數(shù)與骨密度的雙變骨量相關(guān)性分析

2.4 典型病例 81歲女性患者，因走路時不慎摔倒致右髖部疼痛活動受限1d入院，行髖部X線檢查示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，左側(cè)髖部Singh指數(shù)分級2級。入院后第3天患者行右股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復位InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復良好出院。術(shù)后4個月患者再次摔傷，致左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，患者左髖行InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固術(shù)，術(shù)后3個月左髖關(guān)節(jié)功能恢復良好。手術(shù)前后影像學資料見圖3～5。

3 討 論

3.1 初次髖部骨折術(shù)后再發(fā)二次髖部骨折的特點 文獻報道，老年髖部骨折后再發(fā)對側(cè)髖部骨折患者發(fā)生率在2%～10%之間[3，6]，不同研究的發(fā)生率差異很大，這可能與地理或區(qū)域差異，以及不同國家地區(qū)社會經(jīng)濟環(huán)境有關(guān)。本研究股骨轉(zhuǎn)子間骨折后再發(fā)二次髖部骨折的發(fā)生率為5.2%，與文獻報道比例基本一致。在髖部骨折術(shù)后對側(cè)再發(fā)髖部骨折人群中，女性較男性多見，但男女比例在統(tǒng)計學上無差異[7]。本研究中兩組患者性別比較亦無統(tǒng)計學差異，也支持上述觀點。本研究顯示，單側(cè)骨折組的平均年齡為73.57歲，合并對側(cè)骨折組平均年齡為79.58歲，75～85歲年齡組患者更常見，再發(fā)對側(cè)骨折組的平均年齡大于單側(cè)骨折組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)，與文獻報道相一致[8]。老年患者年齡大合并基礎(chǔ)疾病較多，同時患者骨質(zhì)疏松程度也越重，手術(shù)及圍手術(shù)期合并并發(fā)癥風險增加，延長了術(shù)后臥床時間也會增加患者髖部二次骨折的風險[9]。

圖3 術(shù)前骨盆X線片示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折

圖4 術(shù)后4個月左髖部摔傷，骨盆X線片示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后愈合良好，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折

圖5 左股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后，骨盆X線片示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折復位良好，髓內(nèi)釘位置滿意

國內(nèi)外學者還分析比較了初次髖部骨折后再發(fā)對側(cè)髖部骨折的類型，初次髖部骨折術(shù)后患者年齡越大骨質(zhì)疏松越嚴重，二次髖部骨折類型則以股骨轉(zhuǎn)子間骨折為主，反之則以股骨頸骨折為主[10-11]。本研究顯示12例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后再發(fā)對側(cè)髖部骨折患者中，Singh指數(shù)5級患者1例，再次骨折類型為股骨頸骨折，其余11例患者Singh指數(shù)均在4級及以下，骨折類型均為股骨轉(zhuǎn)子間骨折。在對側(cè)髖部骨折的骨折類型中，股骨頸骨折發(fā)生率明顯低于股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率。查閱相關(guān)文獻，隨著年齡增加，股骨大轉(zhuǎn)子的骨量流失率高于股骨頸，這樣轉(zhuǎn)子部的骨密度一般都低于股骨頸部[12-13]。Singh等[5]在股骨近端五組骨小梁前后消失順序上，轉(zhuǎn)子間組骨小梁最早變稀疏至消失，其次為主張力組骨小梁逐漸變稀疏至消失，消失位置以股骨轉(zhuǎn)子間靠近外側(cè)骨皮質(zhì)(見圖1)，這也從股骨影像學上支持上述觀點，因此，當髖部受到外力后股骨轉(zhuǎn)子區(qū)優(yōu)先股骨頸更易發(fā)生脆性骨折。

本研究顯示，初次骨折術(shù)后對側(cè)髖部再發(fā)生時間平均時間為11.5個月。其中，術(shù)后12個月內(nèi)發(fā)生10例，術(shù)后36個月內(nèi)發(fā)生2例，以1年發(fā)生率最高，占83.3%。Omsland等[7]對1 118例髖部骨折患者進行隨訪，患者發(fā)生二次骨折的平均時間為13.3個月，其中66.7%的患者發(fā)生在初次骨折后1年以內(nèi)，與本研究結(jié)果一致?？梢钥闯觯y部骨折術(shù)后再發(fā)對側(cè)髖部骨折的最危險時間段在初發(fā)骨折后的1年左右，即骨折愈合初期，患者逐漸進行正常生活階段，因此，老年患者初次骨折術(shù)后早期加強床旁宣教及護理對于降低二次髖部骨折風險是極其重要的。

3.2 Singh指數(shù)在股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后再骨折的意義 文獻報道，髖部骨折發(fā)生后1年內(nèi)的患者死亡率為14%～36%[1-2]，骨質(zhì)疏松是老年人髖部骨折的主要原因，而骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果。按照Singh指數(shù)診斷骨質(zhì)疏松標準，本文中再發(fā)對側(cè)骨折組骨質(zhì)疏松占91.7%(11/12)。Singh根據(jù)股骨近端X線片上的不同表現(xiàn)于1970年提出的Singh指數(shù)作為判斷骨質(zhì)疏松的半定量形態(tài)學指標[5]，較好地反映了股骨近端的骨結(jié)構(gòu)和力學性能的變化，符合股骨近端骨小梁消失規(guī)律的生物機制。正常髖部X線片上股骨近端可以看到五組骨小梁，主張力組、主壓力組骨小梁及次級壓力組骨小梁之間形成Ward三角。根據(jù)五組骨小梁以及Ward三角內(nèi)骨小梁稀疏程度及消失的前后順序不同，Singh等將其分為6級，6級代表正常骨質(zhì)，級別越低代表骨質(zhì)疏松程度越嚴重。這一影像學分級在髖部骨折中也得到一定程度的應用。文獻報道，隨著患者Singh指數(shù)的逐漸降低，其發(fā)生二次骨折的風險相應增加[14]。本組資料表明Singh指數(shù)與髖部骨質(zhì)疏松骨折具有顯著相關(guān)，對預測髖部骨折有重要意義。同時，本研究還表明Singh指數(shù)與骨密度之間的相關(guān)性有統(tǒng)計學意義，Singh指數(shù)分級與骨密度值呈正相關(guān)。對于骨質(zhì)疏松的老年患者，早期干預抗骨質(zhì)疏松藥物治療是有意義的。文獻報道當使用雙膦酸鹽藥物抗骨質(zhì)疏松治療后，無論在股骨頸、轉(zhuǎn)子間內(nèi)的骨小梁均有顯著改變[15]，運用雙磷酸鹽骨質(zhì)疏松藥物抗骨質(zhì)疏松，可以增加骨密度，降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女髖部骨折40%～53%的風險[16]。Singh指數(shù)在評估髖部骨折風險以及髖部骨折術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)髖部再骨折風險中，可作為初步預測風險的一種經(jīng)濟、方便的檢測骨密度的方法。