精準肝切除與非規則性肝切除治療肝內膽管結石效果比較

辛大平，彭 彬，黃 明，黃紀偉

1)廣安市人民醫院普外一科四川廣安638000 2)四川大學華西醫院肝臟外科成都610041

肝內膽管結石是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石［1］，早期無明顯臨床癥狀，隨著疾病的發展可出現疼痛、寒戰發熱、黃疸等癥狀，甚至并發膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等［2］。治療以手術為主，因其所處位置復雜，若不按肝內血管、膽管解剖和分布而行部分肝切除，則臨床療效較差;同時肝內膽管結石多伴有感染，導致腹腔粘連嚴重，增加了手術的困難程度，且術后并發癥較多，影響患者的預后［3-4］。精準肝切除術按肝內血管、膽管解剖和分布在徹底清除病灶的同時確保肝臟結構的完整和功能性最大化，使患者獲得最佳康復效果［5-6］。作者比較了精準肝切除與非規則性肝切除治療肝內膽管結石的療效，報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 以2016年6月至2018年3月廣安市人民醫院收治的100例肝內膽管結石患者為研究對象。本研究經該院倫理委員會批準。納入標準:①符合肝內膽管結石病的診斷與治療中相關診斷標準［7］并經CT、彩超或MRI膽胰管成像等檢查確診。②年齡45～78歲，根據Child-Pugh分級對患者肝功能進行分級，均分為A級或B級，術前膽堿酯酶＞3 500 U/L，白蛋白＞150 mg/L，可行肝切除手術。③知情同意。④具備手術適應證。排除標準:①同時伴有原發性肝、肺、腎、血液系統等疾病。②合并腦外傷、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變。③合并溝通障礙或嚴重精神疾病者。將入組患者分為對照組和觀察組，每組50例。觀察組男27例，女23例，年齡46～77(56．4±4．4)歲;結石部位:左肝22例，右肝15例，全肝13例。對照組男28例，女22例，年齡45～78(56．6±4．7)歲;結石部位:左肝23例，右肝16例，全肝11例。兩組患者上述基線資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1．2 治療方法 所有患者入院后均給予抗炎、補液等常規治療，采用MRI(西門子1．5T)對肝臟進行掃描，體部線圈0．1 cm連續，然后采用常規平掃及強化掃描，造影劑為GD-DTPA，結束后進行圖像重建。觀察患者肝臟的解剖關系并制定手術方案。對照組給予非規則性肝切除術:全麻，常規消毒、鋪巾，于右側腹直肌做切口，進入腹腔后控制活動性出血，游離肝周圍韌帶，根據病情確定手術部位和范圍，采用鉗夾法切斷，創面不給予縫合，覆蓋大網膜于創面上，放置引流管，必要時給予負壓吸引。觀察組給予精準肝切除術:全麻，常規消毒、鋪巾，于右側肋緣下行斜切口，根據探查情況及術前肝臟重建確定切除范圍，在靠近肝實質處分離出Glisson蒂右前、右后支，分別置阻斷帶阻斷右前支，使肝右前葉界線顯現，切除顯現的兩邊肝臟下緣并縫7號線作牽引，在直視下解剖性精準切除肝組織，直徑＜1 mm的肝靜脈運用電凝切斷，較大的血管予以結扎切斷，肝斷面滲血或出血應用血管線局部縫扎止血并放置引流管，按照最短路徑引出T管并間斷縫合腹壁。術后給予營養支持及抗感染治療。

1．3 觀察指標 ①觀察并記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用，并在治療2周后記錄并發癥發生率。②肝功能指標［丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)］:治療前和治療2周后采用西門子ADVIA 2400型全自動生化儀測定 ALT、ALP、TBIL，試劑由北京利德曼生化股份有限公司提供，計算各指標治療后與治療前的差值。③血清學指標(NF-κB、IL-17、IL-23)和應激指標［皮質醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)］:兩組分別于治療前和治療2周后抽取靜脈血5 mL，3 000 r/min離心20 min，取血漿于－30℃凍存備查，采用放射免疫分析法檢測 NF-κB、IL-17、IL-23、Cor、E、NE，所用試劑購于北京福瑞生物工程公司，檢測時嚴格按照試劑盒說明書進行操作，計算各指標治療后與治療前的差值。

1．4 統計學處理 采用SPSS 20．0對數據進行分析。兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用，治療前后 ALT、ALP、TBIL、NF-κB、IL-17、IL-23、Cor、E、NE差值的比較均采用兩獨立樣本的t檢驗;兩組患者術后并發癥發生率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0．05。

2 結果

2．1 兩組患者手術相關指標的比較 觀察組手術時間長于對照組，術中出血量小于對照組，住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，見表1。

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2．2 兩組患者血清ALT、ALP及TBIL水平變化的比較 觀察組治療前后ALT、ALP及TBIL差值均小于對照組，見表2。

表2 兩組患者治療前后血清ALT、ALP及TBIL差值比較

2．3 兩組患者血清 NF-κB、IL-17及 IL-23水平變化的比較 觀察組治療前后血清 NF-κB、IL-17及IL-23差值均小于對照組，見表3。

表3 兩組患者治療前后血清 NF-κB、IL-17及 IL-23差值比較 ng/L

2．4 兩組患者血清Cor、E及NE水平變化的比較觀察組治療前后血清Cor、E及NE差值均小于對照組，見表4。

表4 兩組患者治療前后血清Cor、E及NE差值比較 μg/L

2．5 兩組患者術后并發癥發生率比較 對照組、觀察組術后膽瘺、切口感染、膽道出血、胸腔積液、膈下感染發生人數分別為 5、3、2、2、5 例和 2、0、0、1、2例。治療后觀察組總并發癥發生率為10．0%，低于對照組的 34．0%(χ2=8．392，P=0．004)，經抗感染、止血等對癥處理后均好轉。

3 討論

肝內膽管結石是我國較為常見的一種疾病［8］。其可以單獨存在，也可以與肝外膽管結石并存。具有病程較長、復發率較高的特點［9］。研究［10］證實，機體在手術創傷后會激活炎癥應激反應，而NF-κB、IL-17和IL-23等是反映炎癥反應最直觀的指標，其中NF-κB是最重要的轉錄因子，可以調控血清中炎癥介質的表達;IL-17和IL-23是促炎因子，參與炎性細胞的活化。應激反應表現為腎上腺髓質和皮質激活等。其中Cor能夠抵抗傷害性刺激，是腎上腺皮質釋放的重要激素;E和NE則由腎上腺髓質釋放，可以介導血流動力學的波動［11］。

精準肝切除術在追求清除目標病灶的同時確保了剩余肝臟解剖結構的完整和功能體積最大化。已有研究［12］表明精準肝切除治療肝內膽管結石效果較好。該研究結果顯示:觀察組的手術時間長于對照組，術中出血量小于對照組，住院時間短于對照組，住院費用少于對照組。提示精準肝切除術可準確定位病灶及與鄰近脈管的解剖關系，能夠精確評估病灶范圍、控制術中出血、減輕組織損傷，有利于患者恢復。本研究結果還顯示:觀察組治療前后血清ALT、ALP及TBIL差值均小于對照組，提示精準肝切除治療方案能夠明顯改善患者的膽道淤積狀況，有利于促進患者術后恢復［13-14］。另外，觀察組治療前后血清NF-κB、IL-17及IL-23差值均小于對照組，提示精準肝切除術能夠減輕炎性反應，有利于患者恢復。相關研究［15］表明，手術創傷可引發機體的應激反應，應激程度與機體損傷程度有關。而本研究結果顯示:兩種治療方案均可導致應激激素水平的升高，且觀察組治療前后血清Cor、E及NE差值均小于對照組，提示精準肝切除術創傷較小，可緩解手術操作造成的應激反應，有利于患者恢復。此外本研究結果還顯示，治療后觀察組的總并發癥發生率為10．0%，明顯低于對照組的34．0%，提示精準肝切除術較非規則性肝切除術對肝內膽管結石患者的安全性更高，能夠促進患者術后恢復［16-17］。

綜上所述，精準肝切除治療能夠減輕肝內膽管結石患者的應激反應，控制肝組織損傷，且安全性較高，是治療肝內膽管結石的理想手術方式。