妊娠期糖尿病孕婦產后糖代謝異常的危險因素和孕中期血清硒蛋白P的預測價值

朱 潔，高偉娜，劉 沖，楊再剛

1)鄭州大學第一附屬醫院產科鄭州450052 2)鄭州大學第一附屬醫院老年內分泌科鄭州450052

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是婦女懷孕期間常見的并發癥，不僅會誘導不良妊娠生產結局，威脅和影響母胎生命安全，而且會增加遠期發生糖尿病和心血管疾病的風險［1］。流行病學研究［2］顯示，GDM患者產后6～12周糖代謝異常發生率高達26%，嚴重降低患者生活質量。找尋產后糖代謝異常的危險因素，提前干預治療對產婦生活質量的提高有重要意義。硒蛋白P由機體肝臟合成和分泌，是硒元素在人體中的存在和表達形式［3］。有研究［4］表明，硒蛋白 P可參與胰島素抵抗過程，推測其可能與糖代謝異常有關。目前有關產后糖代謝異常情況的研究多集中在產后早期［5］。本文探討GDM孕婦產后糖代謝異常的危險因素，并通過建立產后1 a糖代謝異常預測模型分析孕中期血清硒蛋白P水平對GDM孕婦產后糖代謝異常的影響，旨在為臨床提供依據。

1 臨床資料

1．1 一般資料 回顧性分析2016年3月至2018年5月來鄭州大學第一附屬醫院產檢、保健及分娩的GDM孕婦400例。納入標準:①符合GDM診斷［6］，空腹血糖 ＞5．1 mmol/L、服糖1 h 血糖 ＞10．0 mmol/L及服糖 2 h血糖 ＞8．5 mmol/L，75 g OGTT［6］試驗后上述3項指標超過一項。②年齡18～50歲。③患者臨床病例資料齊全。④無冠心病、高血壓等疾病。⑤患者及其家屬知情同意手術及本研究內容。排除標準:①孕前糖尿病者。②患有惡性腫瘤。③肝、腎器官有損傷者。④近3個月內未使用糖皮質激素者。⑤隨訪丟失或不配合者。本研究方案經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會審核與批準。根據產后1 a的OGTT結果將受試者分成糖代謝正常組(n=282)和糖代謝異常組(n=118)。

1．2 觀察指標 收集患者年齡、孕前體重指數(BMI)、文化程度、居住地、孕產次數、生育史、吸煙史、飲酒史、家族糖尿病史、家庭人均月收入、孕期增重、孕期是否應用胰島素、是否母乳喂養等基本資料，同時收集孕中期甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)及總膽固醇(TC)水平等資料。

1．3 血清硒蛋白P水平檢測 抽取孕婦孕中期(孕13～27周)外周血5 mL，2 000 r/min離心15 min，獲取血清，－20℃保存備用。應用酶聯免疫吸附法測定血清硒蛋白P水平，試劑盒來自上海心語生物科技有限公司，且嚴格按照標準規程操作。

1．4 統計學處理 應用SPSS 19．0分析，兩組患者一般資料和孕中期血清硒蛋白P水平的比較采用χ2或兩獨立樣本t檢驗;logistic回歸分析妊娠期糖尿病孕婦產后糖代謝異常的危險因素;繪制ROC曲線，判斷孕中期硒蛋白P對GDM患者產后糖代謝異常的預測價值。檢驗水準α=0．05。

2 結果

2．1 兩組患者一般資料和孕中期血清硒蛋白P水平的比較 兩組患者孕前BMI、糖尿病家族史、孕期增重，孕中期TG、HDL、LDL和血清硒蛋白P水平差異有統計學意義(P＜0．05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料和孕中期血清硒蛋白P水平的比較

續表1

2．2 GDM孕婦糖代謝異常危險因素的logistic回歸分析結果 以單因素分析中差異有統計學意義的8項指標為自變量，以是否發生糖代謝異常為因變量，進行非條件logistic回歸分析。賦值見表2，結果見表3。

表2 賦值表

表3 Logistic回歸分析結果

2．3 孕中期血清硒蛋白P對GDM孕婦產后糖代謝異常的診斷價值 ROC曲線見圖1。孕中期血清硒蛋白P對GDM孕婦產后糖代謝異常診斷的臨界值為3．55 mmol/L，其對應的敏感度為 79．66%，特異度為 87．94%，AUC 為 0．856(95%CI=0．825 ～0．886)。

圖1 孕中期血清硒蛋白P對GDM孕婦產后糖代謝異常診斷的ROC曲線圖

3 討論

糖尿病是指在胰島素功能損傷的基礎上發生糖、蛋白質及脂肪等營養物質代謝異常的一類疾病，而GDM是特殊的糖尿病類型，可威脅母胎生命安全［7］。現有研究［8］表明，部分 GDM 患者在產后會出現不同程度的糖代謝異常情況，若不及時發現和控制，將逐步損害機體肝臟器官和代謝功能，降低患者免疫機能，嚴重威脅患者生活質量和生命安全。Geach［9］研究證實，GDM患者是遠期發生糖尿病的高危因素，且隨訪28 a的研究表明，GDM患者轉歸成糖尿病的比例高達70%。

本研究400例GDM患者中，有118例(29．50%)患者產后1 a出現糖代謝異常情況，高于趙敏琦等［10］研究中的17．7%，可能與孕婦所在的地區或者經濟條件有關。本文的研究結果顯示兩組患者孕前BMI、有糖尿病家族史、孕期增重、孕中期 TG、HDL、LDL和血清硒蛋白P的差異有統計學意義;logistic回歸分析結果顯示孕前BMI＞24 kg/m2、有糖尿病家族史、孕中期TG＞1．2 mmol/L和血清硒蛋白P＞2．69 mmol/L等是導致產后糖代謝異常的獨立危險因素。孕前或產后高BMI在一定程度表明產婦有肥胖癥，機體內胰島素抵抗程度往往強于正常人群，進而降低胰島素敏感度，增加機體碳水化合物代謝負擔［11］。嚴靜靜等［12］的研究表明，BMI偏高患者與GDM患者發生糖代謝異常呈獨立正相關。肥胖患者往往伴隨脂代謝異常的發生，高血脂與胰島細胞及胰島素互相干擾和作用，共同誘導機體糖代謝異常。糖代謝異常的發生與遺傳因素有一定的關聯，在環境和基因的共同作用下有糖尿病家族史的患者更易發生糖代謝異常［13］。Uchiyama等［14］認為糖尿病患者血清硒蛋白P水平呈異常表達狀態，且其可通過氧化還原反應發揮抵抗胰島素的功能。同時，硒蛋白P還具有抗氧化作用，可在機體胰島素濃度低的時候增加分泌量發揮代償保護作用，進而引發機體糖代謝異常［15］。湯利華等［16］的研究表明，硒含量與機體糖脂代謝呈正相關，硒蛋白P可作為反映機體糖代謝異常程度的指標。

本文的研究結果顯示孕中期血清硒蛋白P對GDM孕婦產后糖代謝異常診斷的臨界值為3．55 mmol/L，靈敏度為 79．66%，特異度為 87．94%，AUC為0．856(95%CI=0．825 ～0．886)。診斷特異度較高的原因可能與血清硒蛋白P不受年齡、性別及血脂等干擾有關［17］。

綜上所述，孕前高BMI、有糖尿病家族史、孕中期TG＞1．02 mmol/L和血清硒蛋白P＞2．69 mmol/L等是導致產后糖代謝異常的獨立危險因素。孕中期血清硒蛋白P對預測GDM孕婦產后糖代謝異常有一定的價值和臨床意義。