攪拌溶栓在急性門靜脈血栓形成治療中的應(yīng)用

張文廣，任建莊，韓新巍，周朋利，丁鵬緒，畢永華，吳正陽，孫占國，陳鵬飛

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科鄭州450052

急性門靜脈血栓形成(portal vein thrombosis，PVT)病情變化快，處理困難，易誤診、誤治，復(fù)發(fā)率、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均很高。該病缺乏特征性的癥狀和體征，給臨床診斷及治療帶來困難，一直是研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)［1-2］。我們?cè)脭嚢枞芩夹g(shù)治療布加綜合征下腔靜脈阻塞合并新鮮血栓形成［3-4］，臨床效果確切且遠(yuǎn)期血管通暢率高，血栓復(fù)發(fā)率低。基于新鮮血栓形成的原理相同，我們對(duì)急性PVT進(jìn)行了攪拌溶栓治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 急性PVT 10例均為2014年10月至2016年1月我科收治的患者，男4例，女6例;年齡32～70歲，病史4 h～6 d;脾切除術(shù)后4例，肝硬化失代償期2例，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后1例，腎病綜合征1例，不明原因2例。臨床表現(xiàn)有乏力(3例)、腹脹(7例)、腹痛(7例)、嘔血(3例)。血栓累及門靜脈(PV)主干2例，累及 PV主干和腸系膜上靜脈(SMV)3例，累及PV主干和脾靜脈(SV)3例，累及PV主干、SMV及SV 2例。有門靜脈高壓病史7例，無門靜脈高壓病史3例(合并腎病綜合征1例，不明原因2例)。

1．2 介入操作

1．2．1 主要器械 5F直頭側(cè)孔導(dǎo)管、5F豬尾導(dǎo)管、5F眼鏡蛇導(dǎo)管、PTCD三件套裝、Rups-100穿刺套裝(美國庫克公司)，0．889 mm(0．035 英寸)親水膜導(dǎo)絲及加硬導(dǎo)絲(日本泰爾茂醫(yī)療產(chǎn)品有限公司)，直徑7～8 mm球囊導(dǎo)管、直徑8 mm覆膜支架及裸支架(美國BARD公司)，直徑8 mm經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)專用支架(美國GORE公司)。

1．2．2 入路選擇 對(duì)于明確有門靜脈高壓病史的患者，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈穿刺途徑入路;對(duì)于無門靜脈高壓病史者，采用經(jīng)皮肝穿刺途徑入路。成功穿刺入門靜脈后，交換直頭側(cè)孔導(dǎo)管于脾靜脈或腸系膜上靜脈遠(yuǎn)端，以5 mL/s、15～20 mL對(duì)比劑總量高壓造影，明確門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓累及的范圍，顯示有無粗大的胃冠狀靜脈，同時(shí)測(cè)量并記錄門靜脈壓力(圖1)。

圖1 典型病例治療前影像學(xué)表現(xiàn)

1．2．3 攪拌溶栓 操作同文獻(xiàn)［3-4］。沿親水膜交換導(dǎo)絲將Rups-100外鞘管或經(jīng)皮肝穿刺途徑時(shí)交換5F血管鞘至門靜脈主干，經(jīng)外鞘引入5F豬尾導(dǎo)管，再經(jīng)豬尾導(dǎo)管引入頭端塑形成網(wǎng)籃狀的親水膜導(dǎo)絲(圖1)，使其頭端位于血栓處。順時(shí)針和逆時(shí)針交替旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲導(dǎo)管，并上下拉動(dòng)攪拌血栓。間歇經(jīng)鞘管以脈沖方式推注尿激酶和生理鹽水混合液，每次注射10～20 mL。同時(shí)間歇行門靜脈造影，以顯示血栓溶解情況，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)絲導(dǎo)管攪拌位置，如此反復(fù)，直至血栓全部或大部分溶解消失。若仍存留少部分血栓，則留置豬尾導(dǎo)管于門靜脈血栓處，回病房持續(xù)泵入尿激酶，每2～3 d復(fù)查門靜脈造影決定是否拔除導(dǎo)管。

1．2．4 TIPS 對(duì)于肝靜脈壓力梯度超過12 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)的患者，在攪拌溶栓后，若血栓完全消失，交換親水膜加硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲入直徑8 mm的球囊導(dǎo)管擴(kuò)張肝內(nèi)穿刺道，隨后依次交換引入直徑8 mm的血管內(nèi)裸支架及覆膜支架。最后行門靜脈全程造影，了解肝內(nèi)分流道血流情況，并記錄分流前后的門靜脈壓力變化。

1．3 術(shù)后隨訪 分別于術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，以后每隔半年復(fù)查彩超，明確門靜脈血栓有無復(fù)發(fā)，肝內(nèi)分流道有無狹窄。術(shù)后1、6個(gè)月行MSCT及門靜脈CTV，全面了解門靜脈系統(tǒng)情況。

1．4 血栓清除率評(píng)價(jià)［5］術(shù)后即刻評(píng)價(jià)血栓清除率。血栓清除率＞90%為Ⅲ級(jí);血栓清除率50% ～90%為Ⅱ級(jí);血栓清除率＜50%為Ⅰ級(jí)。

2 結(jié)果

經(jīng)頸靜脈途徑入路7例，經(jīng)皮肝穿刺途徑入路3例。攪拌溶栓后即刻血栓清除率Ⅲ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)4例;留置導(dǎo)管，接觸溶栓1周后復(fù)查門靜脈造影示血栓消失。攪拌溶栓過程中尿激酶用量(30～80)萬U，無一例出現(xiàn)出血。3例曾有上消化道出血病史，門靜脈造影顯示食管胃底靜脈重度擴(kuò)張，予胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。7例行TIPS，其中1例累及PV主干和SMV的患者攪拌溶栓術(shù)后第2天出現(xiàn)急性腹膜炎，行腹腔探查確診小腸彌漫性壞死，給予切除，術(shù)后第9天死于腸瘺及腹腔感染。9例患者隨訪2～16個(gè)月，1例術(shù)后3個(gè)月發(fā)生左下肢深靜脈血栓，余患者均無PVT復(fù)發(fā)。1例術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)分流道狹窄，1例術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)肝內(nèi)分流道狹窄，分別予以球囊擴(kuò)張后恢復(fù)正常血流。10例的臨床資料及隨訪情況詳見表1。典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)見圖2。

表1 10例急性PVT患者的臨床資料

圖2 典型病例術(shù)中、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

肝硬化門靜脈高壓癥患者PVT發(fā)生率為0．6% ～16．0%［6］，因門靜脈高壓行手術(shù)治療后1 個(gè)月內(nèi)PVT的發(fā)生率則高達(dá)16% ～40%［7］。既往因?yàn)镻VT臨床表現(xiàn)缺乏特異性，檢出率較低。隨著影像學(xué)的快速發(fā)展，PVT檢出率越來越高，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道明顯增多。彩色多普勒超聲檢查簡便，可以顯示血流方向并監(jiān)測(cè)血流速度，但結(jié)果亦受腹腔脹氣的影響。MSCT及MR可以完全三維重建門靜脈系統(tǒng)，較彩超顯示更加全面、直觀。

早期曾認(rèn)為抗凝治療后急性PVT再通率(部分血栓溶解)超過80%，但是2010年歐洲肝臟血管研究小組的研究報(bào)告則認(rèn)為僅1/3的急性PVT患者血管開通成功［8-9］。外周靜脈溶栓也被證明可以溶解少部分血栓，但是仍存在的部分血栓可導(dǎo)致門靜脈海綿樣變性，處理極為棘手。另外外周溶栓需要的藥物劑量較大，導(dǎo)致出血并發(fā)癥增加。不少學(xué)者報(bào)道腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓可以增加療效，減少溶栓藥物劑量，因其操作簡便，在臨床使用較多，但是真正實(shí)現(xiàn)PVT徹底消失、完全恢復(fù)門靜脈血流的病例極少。對(duì)于合并門靜脈高壓的患者，因門靜脈高壓而引起的消化道出血、腹水、門脈高壓性腸病等并發(fā)癥亦不能處理。

對(duì)于PVT患者，經(jīng)皮肝穿刺或經(jīng)頸靜脈途徑入路進(jìn)行攪拌溶栓，均可使溶栓藥物直接作用于PVT表面，大大減少了溶栓藥物用量，溶栓效果優(yōu)于腸系膜上動(dòng)脈置管間接溶栓。攪拌溶栓后本組6例PVT完全溶解;4例術(shù)中血栓大部分溶解，留置導(dǎo)管接觸溶栓后殘留血栓基本溶解。若存在門靜脈高壓，經(jīng)頸靜脈途徑可以一次性完成TIPS，血栓溶解后，可以快速有效地降低門靜脈壓力，減少因門靜脈高壓引起的一系列并發(fā)癥。本組死亡1例，攪拌溶栓后血栓消失、血流恢復(fù)加重了腸道毒素和細(xì)菌的吸收;攪拌溶栓術(shù)后第2天腹痛明顯加重，開腹探查后發(fā)現(xiàn)小腸廣泛壞死，予以廣泛切除，后又并發(fā)嚴(yán)重的腸瘺而死亡。

結(jié)合新鮮血栓內(nèi)結(jié)構(gòu)疏松、纖維組織含量少等特性，我們利用豬尾導(dǎo)管與將頭端塑形成網(wǎng)籃狀的導(dǎo)絲進(jìn)行攪拌溶栓，再配合局部應(yīng)用尿激酶溶解血栓。該技術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)。①通過機(jī)械方法將血栓快速打碎成細(xì)小顆粒，增加尿激酶與血栓顆粒的接觸面積，提高溶栓藥物的療效。②通過攪拌將血栓打碎，即使血栓未能完全溶解，細(xì)小顆粒的血栓也不至于經(jīng)過肝內(nèi)分流道引起致死性肺栓塞，避免術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。③攪拌溶栓后門靜脈屬支恢復(fù)正常的入肝血流，維持機(jī)體凝血與纖溶系統(tǒng)平衡，減少血栓復(fù)發(fā)。④一次性完成急性PVT的整體治療，可避免再次介入手術(shù)或外科手術(shù)，降低治療費(fèi)用。本組10例急性PVT患者通過該方法及后續(xù)留置導(dǎo)管接觸溶栓，血栓均有效溶解;存在門靜脈高壓者則同步置入支架建立肝內(nèi)門體分流，無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪證實(shí)門靜脈保持通暢，療效滿意。

綜上所述，對(duì)于急性PVT，采用攪拌溶栓技術(shù)可快速促使血栓溶解，而后依據(jù)有無門靜脈高壓決定是否后續(xù)再行TIPS，可以一次性完成整體治療，安全，近期療效確切，其遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察證實(shí)。