腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌、藥敏及臨床轉(zhuǎn)歸分析

鄧金秀 王福珍 丘昭文 郭春花 林沖云 吳森超

摘 要 目的：探討持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）患者腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（PDAP）發(fā)生的相關(guān)因素、分析腹膜炎的致病菌特點(diǎn)、藥物敏感性和臨床轉(zhuǎn)歸。方法：回顧性分析2012年5月至2017年10月福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院腎內(nèi)科收治的168例次PDAP患者的病原學(xué)、病原學(xué)特點(diǎn)、療效以及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果：PDAP最主要的相關(guān)因素是操作污染。168例次PDAP中132例次培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。其中革蘭陽(yáng)性菌78例次（59.09%）、革蘭陰性菌31例次（23.48%）、真菌14例次（10.6%）、混合感染9例次（6.82%）。結(jié)論：PDAP的發(fā)生率與操作不規(guī)范、營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)，病原學(xué)仍以革蘭陽(yáng)性菌為主，真菌感染患者退出率高。

關(guān)鍵詞 腹膜透析 腹膜炎 致病菌 耐藥性

中圖分類號(hào)：R459.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）15-0040-05

Analysis on pathogenic bacteria， drug sensitivity and clinical outcome of peritoneal dialysis-associated peritonitis

DENG Jinxiu*， WANG Fuzhen， QIU Zhaowen， GUO Chunhua， LIN Chongyun， WU Sengchao**（Department of Nephrology， the 1st Hospital of Longyan affiliated to Fujian Medical University， Fujian Longyan 364000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the factors related to the occurrence of peritoneal dialysis-associated peritonitis（PDAP） in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis （CAPD）， and analyze their pathogenic bacteria， drug sensitivity and clinical outcome. Methods： The etiology， pathogenic characteristics， efficacy and outcome of 168 patients with PDAP treated in our hospital were retrospectively analyzed. Results： The main factor related to PDAP was operational pollution. Among the 168 patients with PDAP， 132 patients showed positive results in microbial culture， including 78 cases （59.09%） infected by gram-positive bacteria， 31cases （23.48%） by gram-negative bacteria， 14 cases （10.6%） by fungi and 9 cases （6.82%） by mixed infections. Conclusion： The incidence of PDAP is closely related to non-standard operation and malnutrition. Grampositive bacteria are still the main pathogens and the withdrawal rate of patients with fungal infection is high.

KEy WORDS peritoneal dialysis； peritonitis； pathogenic bacteria； drug sensitivity

腹膜透析（PD）是終末期腎功能衰竭（ESRD）替代治療的重要方法之一，因其居家治療、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)需使用抗凝、有效保護(hù)殘余腎功能等方面的優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)在我國(guó)得到十分廣泛的推廣應(yīng)用，但是，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（PDAP）仍然是腹膜透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，是導(dǎo)致其退出透析和死亡的主要原因[1]。我們回顧性分析2012年5月至2017年10月福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院收治的168例次PDAP患者的病原學(xué)和病原學(xué)特點(diǎn)、療效以及轉(zhuǎn)歸，為PDAP的防治提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集168例次PDAP患者的臨床資料，其中男性109例次，女性59例次，年齡16～89歲，平均（44.6±32.6）歲，透析齡1～84個(gè)月，平均（26.22±22.57）個(gè)月。原發(fā)病包括：慢性腎小球腎炎95例，良性小動(dòng)脈硬化癥38例，糖尿病腎病20例，多囊腎6例，梗阻性腎病4例，血管炎相關(guān)性腎病3例，狼瘡性腎炎2例。納入標(biāo)準(zhǔn)符合PDAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除非感染性腹膜炎和臨床資料不完整者。

1.2 標(biāo)本采集和檢測(cè)

入院當(dāng)日使用抗生素前留取腹膜炎患者的腹膜透析液（腹膜透析液留腹時(shí)間大于2 h），進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)，并在無(wú)菌操作下注入血培養(yǎng)需氧和厭氧瓶中，每瓶10 ml，將血培養(yǎng)瓶放至全自動(dòng)微生物培養(yǎng)儀中培養(yǎng)。培養(yǎng)7 d無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)視為培養(yǎng)陰性，培養(yǎng)陽(yáng)性后進(jìn)一步行細(xì)菌鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.3 腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)（ISPD）指南[2]，即：①出現(xiàn)腹痛，伴或不伴發(fā)熱等癥狀，腹膜透析液出現(xiàn)渾濁；②腹膜透析液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100/ml，且多形核細(xì)胞比例>50%以上；③腹膜透析液病原菌涂片或者培養(yǎng)陽(yáng)性。以上3條標(biāo)準(zhǔn)符合2條即可診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示。率或構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜炎發(fā)生的原因分析

168例次PDAP患者中操作不規(guī)范（操作不洗手，未佩戴口罩、加藥操作不規(guī)程等，表1）。

2.2 PDAP與血紅蛋白、血清白蛋白的關(guān)系

本研究采用隨機(jī)對(duì)照原則，隨機(jī)抽取168例次PDAP患者30例次作為A組、治療中未發(fā)生腹膜炎患者30例作為B組，比較兩組患者血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白水平，評(píng)估腹膜炎發(fā)生與營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系（表2）。

2.3 腹膜透析相關(guān)腹膜炎的病原學(xué)分布和轉(zhuǎn)歸

在168例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者中。病原體培養(yǎng)陽(yáng)性共132例次，最常見(jiàn)的病原體為凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌。退出患者因腹膜炎導(dǎo)致的拔除PD管轉(zhuǎn)血液透析不能治療、放棄治療或死亡[3]。余患者均治愈，治愈率達(dá)80.33%（表3）。

2.4 抗菌藥物的敏感性分析

在78例次革蘭陽(yáng)性菌的藥敏試驗(yàn)中，耐藥率占前三的抗生素是氨芐西林、青霉素G、頭孢西?。荒退幝首畹偷氖抢芜虬?、替考拉寧、萬(wàn)古霉素（表4）。在31例次革蘭陰性菌的藥敏試驗(yàn)中，耐藥率占前三的抗生素是氨芐西林、頭孢唑林、四環(huán)素，其中頭孢唑林耐藥率較前明顯降低，耐藥率最低的是頭孢替坦、亞胺培南、美羅培南、頭孢克肟、多黏菌素（表5）。在14例次真菌感染中，未見(jiàn)耐藥性菌株（表6）。

3 討論

本研究總結(jié)168例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，導(dǎo)致腹膜透析退出的占19.64%，本研究細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率78.57%，較往年有所提高，可能與我們近年對(duì)腹膜透析保持每1～2月的隨訪、患者一旦腹透或者腹水渾濁立刻就診、較少在外院過(guò)度使用抗生素相關(guān)，但我們采用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，未按照ISPD指南建議留取50 ml腹膜透析液進(jìn)行離心后培養(yǎng)，這在一定程度上降低了培養(yǎng)的陽(yáng)性率。

本研究表明，導(dǎo)致PDAP的主要危險(xiǎn)因素為操作不規(guī)范，因此，加強(qiáng)無(wú)菌操作原則的宣教、培養(yǎng)患者的無(wú)菌操作技能、及時(shí)發(fā)現(xiàn)不規(guī)范操作并糾正至關(guān)重要；腹瀉、腹腔感染也是PDAP的重要因素，應(yīng)及時(shí)治療腹瀉等腸道感染、保持大便通暢；血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白水平低也是PDAP的危險(xiǎn)因素，可通過(guò)增加營(yíng)養(yǎng)、提高抵抗力來(lái)減少PDAP的發(fā)生。

致病菌的培養(yǎng)和藥敏分析對(duì)提高PDAP治愈率、降低復(fù)發(fā)率至關(guān)重要。132例次PDAP培養(yǎng)陽(yáng)性患者中，共78例次為革蘭陽(yáng)性菌感染，占59.09%，與目前國(guó)內(nèi)外致病菌譜的報(bào)道基本一致[4]。本研究PDAP最常見(jiàn)的致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌，與Luvira和Lobo等[5-6]的報(bào)道一致。凝固酶陰性葡萄球菌主要源于接觸污染，與我們分析PDAP相關(guān)危險(xiǎn)因素是操作污染占比率最高一致。陽(yáng)性率較高的革蘭陽(yáng)性菌中鏈球菌和金黃色葡萄球菌占比較高，前者與呼吸道感染，皮膚感染相關(guān)，后者主要源于管道感染。革蘭陰性菌中發(fā)病率較高的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌，與Shigidi等[7]的報(bào)道接近。

本研究病例中革蘭陽(yáng)性菌對(duì)氨芐西林、青霉素、頭孢西丁耐藥率較高、革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林耐藥率較高，這些藥物不適宜作為各自菌種類的治療推薦用藥。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧菌敏感，提示對(duì)于臨床重癥患者，這些藥物可作為治療革蘭陽(yáng)性菌感染的經(jīng)驗(yàn)性藥物，但萬(wàn)古霉素由于對(duì)腎功能損害較大而影響其臨床選擇。本研究病例中革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南、美羅培南敏感，表明這類藥物在臨床治療較重的陰性菌感染中可作為經(jīng)驗(yàn)性用藥。2005年ISPD指南建議，可以將氨基糖苷類抗生素作為經(jīng)驗(yàn)性治療用藥，但需注意該類藥物的使用時(shí)間不宜超過(guò)兩周，我們數(shù)據(jù)顯示阿米卡星的耐藥率相對(duì)較低，隨著新型氨基糖苷類藥物耳腎毒性的減少，有望成為PDAP治療的優(yōu)勢(shì)藥物。關(guān)于真菌感染，本研究病例感染率11.38%，與國(guó)外報(bào)道2%～10%相近[8-9]。

我們的研究表明，革蘭陽(yáng)性菌性所致PDAP的患者臨床治愈率相對(duì)較高（91.03%），而對(duì)革蘭陰性菌所致的患者治愈率相對(duì)較低（80.65%），且有一例患者死亡；與細(xì)菌性腹膜炎相比，真菌性腹膜炎預(yù)后欠佳，在我們治療的真菌性腹膜炎患者百分之百退出腹膜透析，進(jìn)一步證實(shí)了真菌感染的PDAP患者具有藥物治療治愈率低的特點(diǎn)，適時(shí)拔管不僅有利于患者腹膜功能的保護(hù)，也為再次置管創(chuàng)造條件，是目前普遍被認(rèn)可的對(duì)這類患者的處理原則[10]。

總而言之，PDAP作為長(zhǎng)期腹膜透析患者住院率增加和腹膜透析退出或死亡的重要原因，應(yīng)該給予足夠的重視，加強(qiáng)患者的管理和指導(dǎo)，強(qiáng)化無(wú)菌操作，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血和代謝紊亂等。對(duì)于已發(fā)生的PDAP，應(yīng)該盡可能獲得微生物證據(jù)，一般采取針對(duì)性強(qiáng)、不良反應(yīng)發(fā)生率低的抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療。本研究樣本量相對(duì)較小，臨床資料主要來(lái)源于農(nóng)村患者，他們文化水平相對(duì)偏低，有可能存在一定的偏倚，有待于更大樣本數(shù)研究的進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1] Bender FH， Bernardini J， Piraino B. Prevention of infectious complications in peritoneal dialysis： best demonstrated practices[J]. Kidney Int Suppl， 2006（103）： S44-S54.

[2] Li PK， Szeto CC， Piraino B， et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations： 2010 update[J]. Perit Dial Int， 2010， 30（4）： 393-423.

[3] 朱彥秋， 陳謹(jǐn)， 尹麗娟， 等. 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者病原菌耐藥性及預(yù)后分析[J]. 臨床腎臟病雜志， 2018， 18（2）： 92-96.

[4] 田功， 宋鍇， 姜小梅， 等. 腹膜透析相關(guān)腹膜炎致病菌及藥敏結(jié)果分析[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志， 2012， 32（5）： 272-274.

[5] Luvira V， Satirapoj B， Supasyndh O， et al. A single-centre experience： peritoneal dialysis-related infections in patients on long-term dialysis[J]. J Med Assoc Thai， 2011， 94 （Suppl 4）： S30-S36.

[6] Lobo JV， Villar KR， de Andrade Júnior MP， et al. Predictor factors of peritoneal dialysis-related peritonitis[J]. J Bras Nefrol， 2010， 32（2）： 156-164.

[7] Shigidi MM， Fituri OM， Chandy SK， et al. Peritoneal dialysis， an expanding mode of renal replacement therapy in Qatar[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl， 2011， 22（3）： 587-593.

[8] Bibashi E， Memmos D， Kokolina E， et al. Fungal peritonitis complicating peritoneal dialysis during an 11-year period： report of 46 cases[J]. Clin Infect Dis， 2003， 36（7）： 927-931.

[9] Kofteridis DP， Valachis A， Perakis K， et al. Peritoneal dialysis-associated peritonitis： clinical features and predictors of outcome[J]. Int J Infect Dis， 2010， 14（6）： e489-e493.

[10] Chang TI， Kim HW， Park JT， et al. Early catheter removal improves patient survival in peritoneal dialysis patients with fungal peritonitis： results of ninety-four episodes fungal peritonitis at a single center[J]. Perit Dial Int， 2013， 31（1）： 60-66.